审判实务：广州法院医疗纠纷典型案例

 

审判实务：广州法院医疗纠纷典型案例 01｜医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案

来源｜广东省广州市中级人民法院

 

阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。

　　　

典型案例要目

01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案

02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案

03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案

04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案

05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案

06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案

07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案

08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案

09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案

10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案

案例 01

医疗纠纷刑事案例

——被告人罗某某殴打某院医务人员案

一、要点提示

1.被告人罗某某行为的定性

寻衅滋事罪一般是指行为人出于逞强争霸、显示威风、寻求精神刺激而无事生非，无故、无理随意殴打、追逐、辱骂他人，或强拿硬要、随意损毁财物，或在公共场所起哄闹事，情节恶劣或情节严重的行为。本案被告人为泄愤而殴打医务人员，为何以寻衅滋事罪追究刑事责任而未定性为故意伤害罪，主要理由是：

（1）被告人罗某某的行为侵犯的是复合客体，以故意伤害罪定性无法全面评价被告人及其亲属的行为。

与故意伤害罪仅侵犯公民的人身权利的单一客体不同，本案被告人的行为除造成两名被害人的人身伤害外，还造成医院这一公共场所秩序严重混乱。正如广医二院出具的报告所反映：事件发生后，20 多名家属和闹事者聚集在中心ICU 门口，态度嚣张、恶劣，语言粗鄙、恶毒，甚至不肯将患者尸体运走，导致患者死亡后尸体仍占用床位长达7 小时之久，对中心ICU 其他14 位患者的治疗造成不同程度影响，同时影响了病人正常的转入和转出工作。患者家属的大量聚集也严重影响了同楼层的超声诊断科、风湿科、内分泌科的正常工作。其他14 位患者的多名家属当天到ICU 探视病人也因为场面混乱、环境嘈杂、气氛紧张而无法正常进行。

（2）被告人罗某某侵犯的对象是不特定人员，其行为具有随意性。

本案被害人熊某某、谢某某并非死者的主治医生，被告人与被害人本素不相识，被告人供认系对被害人熊某某的解释不满而动手殴打被害人，而谢某某是因在场劝架而被殴打。

（3）同一行为触犯刑律在出现法条竞合情况下，应按“择一重罪”原则处理

被告人罗某某的行为，符合寻衅滋事罪和故意伤害罪的构成要件，但故意伤害罪（致人轻伤）的量刑为“三年以下有期徒刑、拘役或管制”，寻衅滋事罪的最低一档量刑标准为“五年以下有期徒刑、拘役或管制”，故应按处罚较重的寻衅滋事罪定罪处罚。

2.被害人及其所在单位是否有过错

被害人对事件的发生和矛盾的激化是否有过错，是对被告人裁量刑罚时应考虑的因素。具体到本案类似的医患矛盾中，被害人所在医院的医疗、处置行为是否失当，也是评价被告人主观恶性及对其科刑时的考量情节。

相关证据证实，被害人所在医院在患者住ICU 病房时已告知家属不能陪护，且患者在抢救过程中随时可能发生猝死等突发现象；在患者病情危急时，主治医生于当天上午8 时许已告知患者家属情况并通知其赶到医院；在患者家属到达病房后，已告知患者没有心跳，医生还在做心肺复苏；到9 时35 分，主治医生向患者家属告知病人已死亡；在家属不理解，并要求将患者遗体运出医院情况下，科室主任熊某某出面解释、劝阻并作抚慰工作，言行并无不当；在随后发生的肢体冲突中，也没有证据证实医务人员有殴打患者家属行为。

综上，患者死亡系因其病情所致，死亡准确时间具有不可预测性，被告人及其家属希望在死者生前见面的意愿可以理解，但不能因其意愿未能满足就此苛责被害人及所在医院。医务人员按规定不同意患者家属将其亲属遗体运离医院，也并无不当。据此，不能认定被害人或其所在医院有过错。另据涉案医院出具的材料，另一名被打受伤的医师谢某某，头一天24 小时值班，密切关注患者病情并持续抢救治疗，彻夜和护士在床边密切监护，一夜未眠。被告人一方殴打医务人员的行为在医院保安和派出所民警到场后才被阻止。事后，患者家属仍阻止医院将死者遗体运至太平间，直至当天下午三点半之后，患者家属才让医生把尸体送往太平间。

3.应否追究其他人的刑事责任

除被告人罗某某外，患者家属有多人参与围殴、推搡、辱骂医务人员，造成人员受伤及公共场所秩序严重混乱，但是，由于被害人未能指证除罗某某外，还有具体何人对医务人员实施了人身伤害；被告人一方人员除被告人供认其有殴打行为外，也无人承认或指证他人实施了具体伤害行为；现场（医生休息室）缺乏监控录像，其他医务人员不在肢体冲突第一现场。因此，既无法认定除被告人之外具体何人实施随意殴打他人行为，也无法认定在公共场所起哄闹事的具体带头、组织人员或行为最为积极者。况且，依人民法院和人民检察院的职权分工，提出刑事追诉是检察机关的职能，按不诉不理原则，人民法院无法主动追究其他涉案人员的刑事责任。因此，被害人的诉讼代理人要求人民法院追究其他人的刑事责任，法院不予支持。

二、基本案情

1.公诉机关和诉讼参与人

公诉机关：某检察院

附带民事诉讼原告人：熊某某、谢某某

被告人：罗某某

2.基本事实

2013 年10 月21 日上午8 时许，在涉案医院住院部6楼的重症病房ICU 救治的被告人罗某某的祖母病情恶化、随时可能死亡，主治医生立即电话通知被告人罗某某的亲属，后被告人罗某某及其亲属经通知陆续到达并按ICU 管理规定在ICU 门外等待。

当日上午9 时34 分，被告人罗某某祖母因抢救无效死亡后，主治医生于9 时35 分将病人死亡信息告知家属。被告人罗某某及其家属（均另案处理）为发泄情绪以主治医生告知太晚致其未能见死者最后一面为由，集体涌入ICU 病房旁的医生休息室，将出面解释的重症医学科主任熊某某围逼到墙角进行谩骂，后被告人罗某某带头用拳头殴打被害人熊某某，致熊某某肾外伤、脾出血、左眼球钝挫伤、左侧鼻骨凹陷骨折（经法医鉴定，属轻伤）。

双方冲突过程中，另一医生被害人谢某某被殴打致脑震荡及多处软组织损伤（经法医鉴定，均属轻微伤）。事后，被告人家属仍聚集在重症病房ICU 处吵闹扰乱ICU 正常工作秩序，以致死者遗体直至下午16时20 分才被医院工作人员按规定运至太平间处理。

3.诉辩要点

公诉机关认为：被告人罗某某为发泄情绪，借故生非，随意殴打他人，致1 人轻伤、1 人轻微伤，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第二百九十三条第一款第（一）项之规定，应当以寻衅滋事罪追究其刑事责任。

附带民事诉讼原告人（被害人）熊某某、谢某某的诉讼代理人均认为：被害人一方没有过错，医院已经尽到及时通知的义务，被告人严重扰乱公共场所秩序，除建议对被告人罗某某从重处罚外，还要求法庭追究其同案家属的刑事责任。

被告人罗某某对指控的事实及罪名供认不讳，表示愿意赔偿被害人的经济损失。其辩护人认为被告人认罪态度较好，被害人对本案发生有过错，对矛盾激化负有责任，建议对被告人从轻处罚。

三、审理情况

一审判决认为：被告人罗某某无视国家法律，为发泄情绪，借故生非，随意殴打他人，情节恶劣，其行为已构成寻衅滋事罪，应予惩处。对诉讼代理人建议追究被告人家属刑事责任的意见，根据人民法院、人民检察院在刑事诉讼中分工负责的原则，提起公诉不属于人民法院的诉讼职能，故二诉讼代理人的该项意见不予采纳。被害人所在医院已事先通知被告人家属，在争执过程中系被告人首先动手殴打被害人，被害人的行为并无不当，故不能认定被害人在本案中有过错。依照相关法律规定，以寻衅滋事罪判处被告人罗某某有期徒刑二年，另应分别赔偿附带民事诉讼原告人熊某某、谢某某的经济损失七万余元和七千余元。

一审宣判后，公诉机关没有提出抗诉，附带民事诉讼原告人和被告人均未提出上诉，判决已发生法律效力。

典型案例 02｜医方未适当履行医疗注意义务之认定依据

阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。

　　　

典型案例要目

01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案

02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案

03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案

04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案

05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案

06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案

07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案

08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案

09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案

10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案

案例 02

医方未适当履行医疗注意义务之认定依据

——杨某诉某医院案

一、要点提示

生命健康权是公民最大的利益，因此，法律赋予医务人员比其他行业的工作人员更高的注意义务。医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中应具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。医务人员在诊疗前必须对一切可能发生的损害有所认识，在诊疗过程中应密切关注患者病情的变化，及时采取积极、谨慎的医疗措施以防止损害的发生。

产妇的产程不顺利，医方如未能及时发现并采取积极、合适的医疗措施，很容易导致产妇及胎儿的损害。本案中，通过胎监记录可见，在产程中胎心率多次降低，胎儿心率变化高度提示宫内窘迫可能的情况下，医护人员应采取积极有效的助产方式以减轻缺氧对胎儿的损害，比如可以阴道助产以尽快结束分娩，但医方对胎儿心率变化处理上仅对产妇肌注阿托品提高心率、静注葡萄糖酸钙及静滴碳酸氢钠纠酸处理，在效果不明显后，没有及时调整催产素用法，也没有进行阴道助产，处理方式积极程度不够，未尽到积极的医疗注意义务，存在过失。

此外，从胎儿娩出后右顶部有一约7cm×6cm 包块来看，分娩过程中极有可能存在腹压操作不当的情况，医方亦未履行谨慎的医疗注意义务。医方未履行积极、谨慎的医疗注意义务，应承担相应的医疗损害赔偿责任。

二、基本案情

1.当事人

上诉人（原审原告）：杨某

上诉人（原审被告）：某医院

2.基本事实

患者，杨某，男，2008 年2 月12 日出生。杨某母亲何某孕期定期在涉案医院进行产前检查，未发现明显异常，孕39 周时入住该院待产。医方认为孕妇无剖宫产指征，向孕妇及家属交待分娩方式，孕妇和家属要求阴道试产并签署知情同意书。入院当晚21：45产妇宫口开大3cm，医方予行人工破膜，羊水清，并予持续胎儿监护及心电监护，因产程l 小时无进展，检查子宫收缩偏弱，即予5％GS500ml+2.5U 缩宫素静脉调速点滴以加强宫缩，经点滴缩宫素后，产程进展良好；次日3：15 突然出现宫缩后胎心减速，总值医生检查产妇宫口近开全，S+2，予吸氧、阿托品、碳酸氢钠等常规处理，胎心好转但反复，二值医生上台检查产妇，让产妇试用力，宫缩时产妇用力先露下降理想，帮助产妇扩张阴道会阴，指导产妇用力，第二产程20 分钟，于3：50 经会阴侧切顺产一足月成熟活男婴，脐带绕颈一周，羊水清，阿氏评分：1 分钟7分(肤色，呼吸，肌张力各扣1 分)，经吸痰清理呼吸道后予面罩正压给氧等处理，5 分钟评分8 分(呼吸，肌张力各扣1 分)，10 分钟评分10 分。新生儿科主任参与抢救全程，新生儿经抢救后转儿科进一步诊治。出生后第三天行头颅CT检查示：1.考虑右侧颞枕叶脑出血，局部硬膜下少量出血，左侧脑室后角、大脑镰后部、小脑幕缘少量积血；2.右侧顶、枕部皮下血肿。予胞二磷胆碱营养神经治疗，于2008 年2 月26日病情稳定出院。出院诊断：l.新生儿轻度窒息；2.新生儿颅内出血；3.头皮下血肿；4.新生儿暂时性心肌损害；5.低钙血症。杨某后在某儿童医院就诊，诊断为新生儿缺血缺氧性脑病恢复期。

3.诉辩要点

患方诉称：医方违规使用催产素，包括使用时机不当及随意加大剂量，在发生胎心严重异常时未对催产素予以调整，且在胎儿出现严重胎心下降（宫内窘迫）的情况下，医护人员处置出现延误，在胎儿娩出之前的过程中，违规予以腹压操作，医方应承担全部赔偿责任。为此请求判令医方赔偿其医疗费27160.98元、护理费113191.4 元、住院伙食补助费750 元、交通费5000 元、住宿费450元、残疾辅助器具费880元、残疾赔偿金394657.2 元、后续护理费432000 元和精神损害抚慰金200000 元，合计1174089.58 元，并负担其今后因缺血缺氧性脑病造成感觉运动神经功能障碍及发育迟缓的后续治疗费用。

医方辩称：医方对产妇行缩宫素催产过程的处理及对新生儿窒息的复苏，无医疗过失行为，患儿出现的不良后果属于现有医学科学技术条件下不能完全避免的医疗风险，与医方的医疗行为不存在因果关系，医方不应承担赔偿责任。请求驳回杨某的诉讼请求。

4.鉴定意见

一审法院委托某医学会作出医疗事故技术鉴定。其分析意见认为：(一)杨某母亲何某入院后无剖宫产指征，医方予阴道试产处理符合产科诊疗常规。(二)关于人工破膜和缩宫素的应用问题。医方于21：45在产妇宫口开大3cm 时行人工破膜，时机适当；但产妇破膜后1 小时产程无进展，宫口仍为3cm，子宫收缩从间隔3-4 分钟到5 分钟，强度从30-35秒到30秒，提示子宫收缩己经变弱。在临床工作中，一般在人工破膜后半小时至一小时，若子宫收缩不理想时应用缩宫素。该产妇无明显头盆不称，无胎位不正，在人工破膜后1 小时子宫收缩没有加强反而减弱，医方应用缩宫素催产没有违反产科诊治常规。(三)关于产妇分娩和新生儿的抢救问题。产妇经静滴缩宫素后，产程进展良好，于3：15 宫口开张近全，突然出现宫缩后胎心减速，医方给予吸氧、阿托品、碳酸氢钠等常规处理，并让产妇试用力，宫缩时产妇用力先露下降理想，第二产程20 分钟，于3：50 顺产一足月成熟活男婴，脐带绕颈一周，羊水清，阿氏评分：1 分钟7分，经吸痰清理呼吸道后予面罩正压给氧等处理，5分钟评分8 分，10 分钟评分10 分。新生儿科主任参予抢救全过程，经抢救后，新生儿转儿科进一步诊治。

从上述过程及医疗文书记录看，未发现产妇出现强直性子宫收缩的表现，医方对产妇在应用缩宫素催产过程中出现胎心减速情况的处理符合常规；对胎儿娩出后出现轻度窒息的抢救是及时的，符合新生儿窒息复苏原则并取得了疗效。

综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医方对产妇行缩宫素催产过程的处理及对新生儿窒息复苏的抢救符合产科处理常规和新生儿窒息复苏原则，无医疗过失行为；杨某出现的不良后果，属于现有医学科学技术条件下不能完全避免的医疗风险，与医方的医疗行为不存在因果关系。鉴定结论：本医案不构成医疗事故。

因杨某对上述鉴定有异议，经其申请，一审法院委托某科学技术鉴定研究所对本病案进行过错鉴定。

该所鉴定意见分析认为：（一）医方在何某宫口开大3 公分的时候行人工破膜术，处置得当；在破膜1小时后，何某的宫缩未见增强，宫口开口未见改变，产程无进展，行催产素点滴是符合产程需要的，并不存在过失。从胎心监护上看，在3：11 出现较大晚期减速，直至3：50 胎儿娩出，胎心率多次降低，低至60～90 次/分，胎儿心率变化高度提示宫内窘迫的可能，积极有效的助产方式可减轻缺氧对胎儿的损害，产科可予以阴道助产以尽快结束分娩，但医方对何某胎儿心率变化处理上仅肌注阿托品提高心率、静注葡萄糖酸钙及静滴碳酸氢钠纠酸处理，在效果不明显后，未见有调整催产素用法的记录，未进行阴道助产，处理方式积极程度不够，存在过失。此外，从胎儿娩出后右顶部有一约7cm×6cm 包块来看，不排除分娩过程中有腹压操作的可能。医方未能尽快终止妊娠改善胎儿宫内窘迫，存在过失，与杨某轻度窒息有关，虽杨某运动发育迟缓、多动综合症、听力下降具体病因难以准确判断，但不排除医院的医疗过失与杨某目前不良后果之间存在一定的因果关系。另一方面，医方的过失仅在于未能采取积极有效措施减轻胎儿宫内窘迫的程度，从胎心下降至胎儿娩出40 分钟，时间较短，临床上允许有短暂的观察时间，故医方的过失行为在杨某轻度窒息发生的参与程度有限。

鉴定结论：医方在对何某实施的医疗行为中存在对胎心下降处理不够积极的过失，不排除医方的医疗过失与杨某目前运动发育迟缓、多动综合症、左耳听力下降等不良后果有关，医方的医疗过失行为在杨某目前不良后果中的参与度考虑为C 级（次要责任，理论系数值25%）。

三、审理情况

一审判决认为：本病案先后经过医疗事故鉴定和医疗过错鉴定，最终认定涉案医院的医疗行为不构成医疗事故，但在医疗过错鉴定中鉴定机构认为医方存在医疗过失，且与杨某目前不良后果存在因果关系。某科学技术鉴定研究所出具的《法医学鉴定意见书》是专门针对医方是否存在医疗过失及医疗过失与杨某目前后果是否存在因果关系而作出，比某医学会出具的《医疗事故鉴定书》更具针对性。《法医学鉴定意见书》指出涉案医院在胎心下降时处理不积极的过失，根据鉴定意见及本案实际情况，法院酌情认定涉案医院对杨某的损失承担25％的赔偿责任。据此判决医方赔偿损失杨某45436.75 元给患方。

患方上诉称：一审判决医方仅承担25%的赔偿责任偏低，请求改判医方承担全部赔偿责任，支持患方的诉讼请求。

医方上诉称：一审判决片面采信某科学技术鉴定研究所作出的鉴定意见不当，请求改判驳回患方的全部诉讼请求。

二审判决认为：双方当事人虽对某科学技术鉴定研究所作出的鉴定意见有异议，但均未能举出相反证据予以推翻，亦未能举证证实该鉴定意见存在需要重新鉴定的情形，且根据查明的事实，在上述鉴定的过程中，双方对鉴定人均没有申请回避，对原审法院移交的用于鉴定的病历资料亦进行了确认，鉴定过程中鉴定机构组织了双方当事人听证，已充分听取了双方当事人的意见。原审法院采信该鉴定研究所的鉴定意见，酌定医方对患方的经济损失承担25%的赔偿责任，并无不当。判决：驳回上诉，维持原判。

典型案例 03｜当事人拒绝司法鉴定的法律后果

 

阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。

　　　

典型案例要目

01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案

02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案

03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案

04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案

05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案

06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案

07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案

08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案

09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案

10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案

案例 03

当事人拒绝司法鉴定的法律后果

——琳某诉某医院案

一、要点提示

本案涉及医疗损害纠纷中负有举证责任的当事人不申请司法鉴定的法律后果问题。

患方主张不需鉴定，认为凭其医学知识和现有证据资料即可认定医方过错。对此，首先，患方虽指出医方存在种种过错，但这仅属于其单方陈述，且医方不予认可，并针对患方指责分别作出了相应解释，而该解释的合理性，无证据可以否定。其次，患方代理人是患者配偶，曾接受过几年的医学专业教育，自认可以判定医方确实存在过错。可是，且不论其凭几年的医学专业教育背景能否对涉案医疗行为的合法合规合理性作出客观判断，即便可以，其作为当事人一方，除非对方自认，其陈述无法对外取得公信力，无法当然成为认定事实的依据，其主张需要相应证据予以佐证，只有具有公信力的相关机构给出的专业性意见，才可以有力对抗医方的抗辩（当然，如果作为仲裁者的法官，在具有一定医学专业知识和临床经验情况下，能否不经专业机构的鉴定，而径行根据证据资料作出裁决，我认为，唯有根据案件资料的表面特征即可认定医方有无过错或者该法官的医学专业水平已达到在该领域无争议的最高水准这两种情形下，才可以如此行事）。故在此情况下，一审法院在充分释明不鉴定的有关法律后果后，根据当事人的决定而作出认定，处理并无不当。

二、基本案情

（一）当事人情况

上诉人（原审原告）：琳某

被上诉人（原审被告）：某医院

（二）诉辩要点

原告琳某在原审诉请：被告赔偿原告精神损害抚慰金30000 元、医疗费22114.84 元、后续治疗费20487.38 元、误工费71632 元、住院伙食补助费800元、康复费2000 元、护理费1000元、营养费3000元、适当整容费15000 元、陪护费3360 元、交通费3720 元、住宿费910元、诉讼费1500 元，共计175524.22 元。

被告某医院在原审辩称：一、我院对原告的诊疗行为符合医疗规范、常规。患者手术指征明确，经说明病情并征求患者和家属意见后取得书面同意，术后预防感染等对症处理，出院时已告知患者不能排除出现持续性异位妊娠可能。患者未遵医嘱，术后第11天自行于外院行二次手术。二、患者有腹腔镜手术适应证，我院手术规范，术后出现持续性异位妊娠，且患者持续性异位妊娠源于保守治疗方案有一定发生几率的医疗风险，属于疾病本身的不良转归，与医疗行为无因果关系。恳请法院依法驳回原告诉求。

（三）基本事实

原审法院经审理查明：原告因“停经44 天，阴道流血1 周”于2013 年6 月26 日到被告处住院治疗，入院诊断为异位妊娠， 当日检查血HCG ：23218miu/ml。2013年6 月27 日原告在被告提供的《手术知情同意书》上签名确认了解情况，同意手术；当日被告为原告行腹腔镜下右侧输卵管切开取胚术，术后予抗炎补液治疗，并予米非司酮口服，术后第四天复查血HCG：3099miu/m1。

2013 年7 月2 日原告要求出院，医生告知血HCG 下降不理想，不排除持续性异位妊娠可能，建议继续住院观察，原告仍坚持出院，并于当天办理出院手续，出院诊断：右侧输卵管妊娠。2013 年7 月4 日至2013 年7 月11 日原告到其他医院住院治疗，诊断为：1、右侧输卵管持续妊娠；2、盆腔粘连；住院期间行“腹腔镜输卵管切开取胚及修补术”，术后恢复良好；病理活体组织诊断报告书显示镜下：坏变的绒毛组织、蜕膜及少许输卵管粘膜。

被告在本案中提供了为原告治疗及实施手术相关医务人员的医师执业资格证，原告认为其中麻醉师宋某某的执业范围是外科专业，不是麻醉专业，对其他医师执业资格证无异议。被告对此解释麻醉专业现均注册为外科专业。

原告主张从其需要到其他医院进行第二次手术的情况可以认定被告有医疗过错，在对原告的诊疗过程中主要存在以下过错：1、术前强迫其录音，对其心理造成极大伤害；2、原告手术过程中没有见到郭某某，当时看到的手术记录也没有郭某某的名字，但现在提供的手术记录却显示有郭某某的名字，故被告伪造手术记录病历；3、被告提供的麻醉记录日期有篡改痕迹，证明该记录不是原始记录，而是原告投诉后被告把原始记录销毁，重新添加手术医师郭某某的麻醉记录；4、被告林某医生未按医疗规范为原告拆线换药；5、手术记录显示“完整取出绒毛组织”，实际上没有完整切除；6、出院记录显示左侧输卵管有病灶，最后确实对右侧输卵管实施手术，记录存在矛盾；7、术后药物治疗失败后再手术治疗。

被告主张持续性异位妊娠是输卵管保守手术术后常见的并发症，对原告主张的上述过错辩解如下：1、按照常规医院进行手术不会录音，是否录音也与本案无关，因为相关告知已在术前进行了；2、现在提供病历资料（包括手术记录、麻醉记录等）均显示为原告主刀的医生是郭某某,因主刀医生是在助手做好准备工作后才进入手术室，手术做完后会先离开手术台，由助手完成余下工作，故原告在进入手术室时没看到郭某某是有可能的，但郭某某有参与原告的手术；3、现在提供的麻醉记录就是原始记录，若原告认为还有一张麻醉记录应由原告举证；4、被告医生为原告拆线具体操作步骤有所简化，但原告手术伤口愈合良好，说明伤口拆线与原告主张的损害没有因果关系；5、手术记录“完整取出”是手术医生在手术时认为已将绒毛组织完整取出，否则不会结束手术，但术后可能有残留的病灶，具体原因见答辩意见；6、出院记录对左侧输卵管的描述并非指原告宫外孕问题，而是医生在进行右侧输卵管病灶切除术时对左侧输卵管检查情况的描述，不存在矛盾之处；7、持续性异位妊娠是输卵管保守手术术后常见的并发症，对此的处理包括药物治疗及手术治疗，根据被告术后情况先行给予药物治疗是最合适的治疗方式。

另查明，被告取得广东省卫生厅颁发的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目包括妇产科等。

（四）鉴定情况

原告在本案审理过程中表示不进行医疗过错鉴定，原审法院向原告释明《中华人民共和国侵权责任法》有关医疗损害责任举证责任的规定，并告知原告不进行医疗过错鉴定可能导致的不利后果，原告仍坚持不进行医疗过错鉴定。

三、审理情况

原审法院认为：

首先，原告在本案主张的损害事实发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施以后，应适用《中华人民共和国侵权责任法》关于医疗损害责任的有关规定，根据该法第五十四条的规定，患者应举证证明医疗机构及其义务人员有过错，医疗机构才承担赔偿责任。

其次，本案被告是具有合法经营资格的医疗机构，其对原告实施的诊疗行为未超诊疗科目，为原告治疗及实施手术的医务人员均具有相应医师执业资格，原告也在被告提供的《手术知情同意书》上签名确认同意手术。

第三，医疗纠纷涉及医学专业问题，在没有进行相关医疗过错鉴定的情况下，原告在其他医院进行二次手术不能必然推出被告对原告的诊疗行为存在过错的唯一性结论。

第四，从本案审理情况看，原告有关被告术前强迫录音，伪造、篡改、销毁病历资料的主张并无充分证据予以证明，被告也不予确认并作出相应解释。即使被告存在为原告拆线操作不规范、病历记录日期有修改等问题，仅凭本案现有证据也不足以证明与原告主张的损害结果存在因果关系。

综上，原告对被告诊疗行为存在过错负有举证责任，但经原审法院释明有关法律规定及不进行医疗过错鉴定可能导致的不利后果后，原告仍坚持不进行医疗过错鉴定，而就本案现有证据不足以证明被告对原告的诊疗行为存在过错，故原告依法应承担举证不能的不利后果，故判决驳回原告琳某的诉讼请求。

判后，上诉人患方不服，提起上诉。

二审法院认为：

医疗行为存在较强的专业性，判断涉案医疗行为是否违规、违法，被上诉人是否存在医疗过错及该过错与上诉人所遭受的损失之间是否存在因果关系，需要专门的鉴定机构给出专业性意见作为认定有关事实的参考或依据。而本案中，上诉人在一审法院明确释明若不进行司法鉴定其将承担举证不能的不利法律后果情况下，仍然拒绝鉴定，故应视为放弃该举证权利。上诉人认为根据现有证据即可确认被上诉人伪造、篡改或者销毁了病历，以及被上诉人存在违反医疗常规操作治疗的过错行为，二审法院认为其理由和事实依据尚不充分，故不予采信，二审维持原判。

典型案例 04｜医方篡改病历推定存在过错

 

阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。

　　　

典型案例要目

01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案

02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案

03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案

04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案

05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案

06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案

07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案

08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案

09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案

10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案

案例 04

医方篡改病历推定存在过错

——何某等诉某医院案

医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料的，依照《侵权责任法》第五十八条第三项之规定，推定医疗机构有过错。

一、要点提示

本案要点有二：

一是本条推定过错与侵权责任成立的关系。在推定过错的情况下，不意味着医疗机构要承担赔偿责任。从侵权责任构成要件角度看，还需要考察因果关系、损害等责任构成要件，如果仅仅有过错，而没有因果关系或者没有损害，那么医疗机构也无需承担责任。

二是要区分“伪造、篡改、销毁病历资料”与病历资料存在瑕疵、不规范的不同。实践中，本条规定对于诉讼利益影响较大，而病历资料有或多或少存在书写、格式等瑕疵，故医患双方往往对病历资料存在较大争议，甚至会导致审判的僵持。我们认为：病历存在书写、格式的瑕疵，比如说护理记录遗漏护士签名，长期医嘱单遗漏部分签名；病历中非关键部分的涂改不符合《病历管理规范》的要求。这些虽属瑕疵，但不影响对病历资料真实性的判断，不能以存在篡改、伪造、销毁病历论。在医患双方对病历资料存在争议时，人民法院应当根据证据规则的要求对争议的病历资料予以认证。但本案医方篡改病历的事实清楚，且根据医方陈述，医生在用药之前没有询问患者病史，亦属于重大过错。

二、基本案情

1.当事人

上诉人（原审被告）：某医院

被上诉人（原审原告）：何某等

2.基本事实

患者黎某因糖尿病、高血压分别于2009 年6 月、10 月及11 月在某医院治疗。同年12 月24 日晚，黎某因皮肤瘙痒自行到该医院看病,门诊给予输液处理，输液完毕，患者自行回家。当晚22：15 时患者因突发气促半小时，心悸、大汗淋漓再次来院就诊。初步诊断： 突发左心衰；房纤快速；糖尿病；糖尿酸酮酸中毒? 立即给予静脉滴注5%葡萄糖250ml+喘定0.5+地塞米松10ml，0.9%生理盐水20ml+西地兰0.4mg，静脉推注速尿20mg，地塞米松10ml。患者病情危重，推送急救室,请外院医生会诊。会诊医生到达现场时患者危重状态，先后予静脉滴注0.9%生理盐水500ml+多巴胺200ml+碳酸氢纳125ml，0.9%生理盐水500ml+异丙肾上腺素2mg，碳酸氢纳125ml，静脉推注肾上腺素3mg，同时予胸外按压。次日00：25 分宣告临床死亡。黎某家属报警，公安部门分别对患者家属、当班医生做了询问笔录。纠纷处理过程中，医方及患者家属未对现场与黎某治疗期间有关的实物封存。事发后，医患双方均同意不作尸体解剖，由患者家属对遗体火化处理。

另查明：患者门诊病历处方笺内文第一行，医方把原先是5%GS250ml 改为0.9%NS250ml；第三行，医方把5%GS250ml 改为0.9%NS100ml，实际上注射了葡萄糖，改成生理盐水(病历本正文的第一页第四行有涂改的痕迹， 左边改过的地方把原先是5%GS250ml ，后来改为0.9%NS250ml ， 右边把5%GS250ml，后来改为0.9%NS100ml) 。

3.诉辩意见

患方诉称：患者黎某因糖尿病多次在医方就诊。2009 年12 月24 日，黎某因皮肤瘙痒前往医方就诊。医方明知黎某患有糖尿病、违反糖尿病禁用葡萄糖的医疗常规，为其注射高能含糖达10%的葡萄糖。黎某注射完毕回家后约10 分钟突发大汗淋漓、气喘，立即送院抢救无效于12 月25 日凌晨死亡。医方辩称：黎某虽是糖尿病人，但未必禁用葡萄糖。医方只用了一支5%的糖，与患者出现的急性左心衰与循环衰竭没有因果关系。黎某家族有心脏猝死病例，其是因原发病死亡。黎某当日到皮肤科治疗皮肤瘙痒，没有提交之前的病历，皮肤科的医生也不知道患者有糖尿病。

4.司法鉴定意见

《医疗事故技术鉴定》认为：医方在诊疗过程中存在以下医疗缺陷：1、药物使用指征不准确；2、询问病史不够详细；3、病历书写欠规范。患者具备高血压、糖尿病、吸烟等冠心病高危因素，且直系亲属中有心脏性猝死病史，患者病情加重并导致死亡的原因考虑与心脏疾病有关，其中急性心肌梗死并泵衰竭可能性最大，同时不排除急性肺动脉栓塞的可能，属难以预料和防范的不良后果。结论：本医案不构成医疗事故。

三、审理情况

一审法院认为：医方在对患者的诊疗过程当中违反了相关的诊疗护理规范及操作规程。主要表现在：

1.根据病历管理规范，病历书写过程中出现错字时，应用双划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；《处方管理办法》规定，处方应字迹清楚，不得涂改，如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。医方在患者的《普通门（急）诊病历》有多处涂改的痕迹均未按此规范执行，违反了病历书写的相关规定。

2.2009 年12 月24 日患者自行到涉案医院看病,初诊医生在接诊时并未询问患者的病史、既往史及为患者进行体格体征检查，违反了诊疗护理规范及操作规程，以至于未能针对患者的实际症状、体征的情况来确定最佳的用药治疗方案，患者早已于2009 年6 月因患糖尿病曾在涉案医院住院治疗，又于同年10 月及11 月在医方接受门诊治疗，既往有高血压、糖尿病史，故初诊医生作为同一医疗机构的医务人员应该知道患者症状、体征的情况及用药禁忌，但由于疏忽而未尽注意义务为患者滴注葡萄糖；门诊输液完毕患者回家后即突发气促伴心悸及大汗淋漓即由家人急送到医方抢救，医方又违反诊疗规范再次为患者滴注葡萄糖。

3.患者于2009 年12 月25 日零时许即不治死亡，随即发生医患纠纷及报警，医方及有关部门均未依法依规对现场任何与黎某治疗期间有关的实物进行封存,在医患纠纷协商赔偿未果的情况下，医患双方均同意不作尸体解剖后，由死者家属自行对遗体火化处理，医方应明知封存实物及作尸体解剖查明死因是对其所实施的医疗行为是否存在过错，该医疗行为与黎某死亡是否存在因果关系的重要手段及规范，而患方家属碍于文化水平及对相关法律法规的无知，又因已报警及正在协商赔偿,对医院及公安机关公正处理予以期望及信任等诱因，患方家属被动放弃了尸检请求权利并对遗体火化处理，故对不作尸体解剖以致无病理解剖资料，使医学会因资料缺失不全而无法认定正确死因的后果应由医方承担全部责任。

据此，综合患者原发病、鉴定意见等因素，确定医方对患方所受损害承担40%的赔偿责任。

一审判决后，医方不服，上诉称：医方诊疗行为没有过错，不应当承担责任。

二审法院认为：综合本案病历书写情形，可认定医方篡改门诊病历、处方单，依据《侵权责任法》第五十八条第（三）款之规定，推定医方诊疗行为有过错。本案医疗事故技术鉴定意见关于患者死因的分析属于推测性意见，没有排除患者死亡是因医方违规使用药物造成的。据此，驳回医方上诉，维持原判。

典型案例 05｜书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信

阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。

典型案例要目

01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案

02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案

03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案

04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案

05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案

06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案

07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案

08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案

09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案

10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案

案例 05

书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信

——梁某等诉某医院案

鉴定人出庭发表的质证意见与书面鉴定意见有明显矛盾的，应认定属于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款第三项规定的“鉴定结论明显依据不足的情形”。对于鉴定结论明显依据不足的鉴定意见，人民法院应当根据当事人的申请，予以重新鉴定。

一、要点提示

医学是复杂而专业的学科，但这不意味着不懂医学的人就不能对诊疗行为的妥当性进行判断。实际上，就像很多其他学科一样，医学中的绝大多数问题不仅能够说得清楚，有其科学依据和深刻的逻辑经验基础，而且通过解说，也能够使外行听得懂。这是鉴定意见能够作为法庭证据的前提。

本案鉴定意见被认定为“明显不能成立”主要是基于对比书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述明显矛盾而得出的结论。本案中，鉴定人当庭陈述的意见对比书面鉴定意见，存在许多矛盾的地方，有的甚至直接推翻了原书面鉴定意见。因医方在一审即以鉴定意见不成立为由申请重新鉴定，故二审裁定撤销原判，发回重审。

从这个案例中可见鉴定人出庭质证对于人民法院判断鉴定意见科学性具有重要意义。鉴定人出庭发表的质证意见不应仅仅被看作是对书面鉴定意见的重复，而更应当是对书面鉴定意见的补充、解释、完善。

具体而言，鉴定人出庭时应当对于书面鉴定意见中分析不足的部分应提供更充分的说明；对于没有讲清楚依据的部分应当提供明确的依据；对于法庭和当事人对鉴定意见的质疑予以解释。如果鉴定人的当庭陈述不能够解释书面鉴定意见，甚至与书面鉴定意见相矛盾，不能够对当事人和法庭的质询进行有说服力的回应，那么书面鉴定意见的科学性显然会受到有力质疑。

二、基本案情

1.当事人

上诉人(原审被告)：某医院。

被上诉人(原审原告)：梁某等。

2.基本事实

患者因右下肺中央型鳞癌（T3NOMOⅡb 期）入院治疗，拟行手术治疗。术前医方完善告知，向患方强调如术中见右肺肿瘤侵犯右肺中叶、下叶，将行全肺切除术，患方表示同意。患者于2010 年11 月23日在双腔气管插管静吸复合全麻下行胸腔镜辅助下右下肺癌根治、右全肺切除、肋间神经冷冻术。术中见患者右肺肿瘤侵犯右肺中叶、下叶。后患者因术后感染经救治无效死亡。

3.诉辩要点

患方诉称：

（1）医方选择手术方式不当。漠视患者左肺存在危及生命健康的肺大疱问题，选择实施了右全肺切除。

（2）患者所行的手术本应是个择期手术，但是医方在手术前一天的晚上由一名见习助理医生进行术前谈话，刻意隐瞒风险，误导家属接受手术治疗方案。

（3）患者术后醒来多次反映称呼吸困难及胸内疼痛，但是医方均没有进行检查，只是说是正常反应，导致患者在48 小时内连续接受两次开胸手术。

（4）患者术后，医方没有采取任何有效的输液方法，导致患者在重症监护下，仍发生急性肺水肿并生命垂危。

（5）患者死亡后，家属要求封存病历，医方以没有编写为由拒绝，存在篡改病历的行为。

医方辩称：

（1）患者有手术指征，无明显手术禁忌症，经全科讨论后制定了手术方案。术前告知根据肿瘤情况，可能切除右全肺。术中见患者肿瘤巨大，直径约10cm，位于右下肺叶近肺门处，并侵犯右中、上肺叶，肿瘤距离右主支气管切缘仅2 cm。在此情况下，仅仅行右下肺叶切除术不可能达到根治目的。医方行右全肺切除的手术方式符合诊疗常规。

（2）患者CT 描述中的肺疱直径均小于1cm，不属于肺大疱的诊断范畴，故CT 报告结论中未予下肺大疱的诊断。而且此类肺疱的存在与否对手术及预后不产生直接的影响，不应因此放弃手术。

（3）患者术后出现血胸并非医方在行右全肺切除术中止血不彻底所致。患者术后第二天早上抽血化验血常规提示血色素119g/L，说明直到术后第二天上午验血时，右侧胸腔是没有活动性出血的，可以排除第一次手术时止血不彻底导致的活动性出血。我们考虑患者胸腔内广泛粘连，具有渗血的病理基础，可能是术后第二天患者胸膜腔粘连处血痂脱落引起的迟发性出血。这在医学上是不可预料、难以避免的，医方的医疗行为本身并无差错，并且在患者发生活动性血胸时通过细致的查体做到了及时诊治。

（4）患者在呼吸科入院当天即进行了肺功能检查提示肺通气功能正常，病历中有相应记载，也予以收费。封存病历时肺功能检查纸质报告单的遗失与患者的死亡不存在因果关系。

（5）患者术后24-48 小时摄入量的控制问题。医方在患者行全肺切除术后严格控制了患者的晶体输入量，没有输入过多的现象。总摄入量最多的是11 月24 日，当天患者出现迟发性血胸、失血性休克这一特殊情况，如果不输血，将会导致生命危险。在全肺切除术后早期，医方每日均有给予西地兰及速尿以预防急性肺水肿的发生，可见，医方对全肺切除术后患者摄入量的控制及急性肺水肿的预防是高度重视的。

（6）医方对患者抗感染治疗的措施是正确和恰当的。患者术后早期的抗感染治疗为经验性治疗，医方在抗感染治疗上积极主动，措施有效、得力。

4、司法鉴定意见

《司法鉴定意见书》认为：

①医方未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。首先，关于医方责任心问题。医方会诊本拟邀请胸外科主任Y 医生会诊，但后来来的是Z 主治医生。其次，关于手术范式问题，“肺癌外科治疗的两条基本准则，其一是尽可能切净肿瘤，其二是要最大限度保存健康的有功能的肺组织”。医方采取全肺切除术不妥，如果首选右下肺叶切除，将会减少术后并发症的发生率或死亡率。再次，在封存的病案中未见肺功能检查的报告，转至心胸外科后亦未复查肺功能。最后，术前对左肺是否存在其他疾患（如肺大疱等）没有确诊，且对肺大疱存在与否是否影响手术预后的认识存在不足。

②医方在胸腔镜辅助下右下肺癌根治、右全肺切除、肋间神经冷冻术中止血不彻底，出现血胸，导致再次行右侧血胸清除术。

③医方在术后24-48 小时内对患者的摄入量控制不严（包括输血、补液、饮水等），增加了急性肺水肿的发生率。不能排除其急性肺水肿的发生与摄入量控制不严有关。

鉴定意见结论：患者患右下肺中央型鳞癌（T3NOMOⅡb 期），已属肺癌晚期，有手术指征，手术方式选择肺叶切除为妥，因行右全肺切除术后并发症多。结合本案，患者术后发生血气胸、急性肺水肿、右侧支气管胸膜瘘等并发症，但这些并发症是可以预防、控制和避免的。如果医务人员在诊疗活动中尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务、注意和谨慎义务，就可以减少上述并发症的发生率。医方过错和患者疾病（肺癌晚期）为同等因素，其过失的参与度为41%—60%。鉴定意见为：医方存在医疗过失，过错的参与度为41%-60%。

三、审理情况

一审法院认为：医方诊疗行为经鉴定认为存在医疗过失，医方对鉴定意见虽有异议，但未提交充分证据予以反驳，故对鉴定所指医疗过失予以确认。根据鉴定意见，可知医方过错与和患方原发病（肺癌晚期）是导致患者死亡的同等因素，据此，一审法院认定医方承担50%的赔偿责任。

二审中，根据涉案医院的申请，鉴定人到庭作出如下陈述：

①医方未尽与当时医疗水平相应的诊疗义务的理由：患者行右全肺切除术、肺癌根治术，属于三级手术，根据卫生部及涉案医院2012 年制订实施的《手术分级规范》，主刀医生应当是副主任医师以上。而本案主刀医生只是主治医师。据此认定医方未尽到与医疗水平相适应的诊疗义务。

②肺功能检测问题，如果经法庭质证，认定医方做了肺功能检查，只是遗失了肺功能检查报告单，那就另当别论。鉴定也考虑了医方对患者进行了肺功能检测。

③鉴定时，鉴定人反复阅读了CT 片及CT 报告单，也咨询了权威的临床专家，据其意见：患者右肺中央型肺癌、左肺少许肺大疱。但在鉴定意见中没有把肺大疱的漏诊作为很大过错，只是说认识存在不足。肺大疱大于1 公分即可诊断，但对于本案患者肺疱直径鉴定人没有测量，是由咨询的临床专家测量的。

④对于手术不能切除的肿瘤组织，可以采取其他方法治疗，比如化疗、放疗、生物治疗、中医药治疗、综合治疗等等。从患者术后情况看，全肺切除增加并发症的发生几率，患者难以承受全肺切除术。

⑤关于患者血胸的问题，鉴定人也组织专家会诊，会诊专家认为手术过程止血不彻底。但本案患者究竟是什么原因导致血胸，是因为止血不彻底还是血痂脱落等其他原因只能通过尸检确认，但本案未进行尸检。

⑥从全肺切除术后到第二次开胸手术期间，根据病历，未见患者出现急性肺水肿。对于第二次开胸手术后到26 日期间，患者有无出现急性肺水肿需要查阅病历。庭后书面答复法庭。

⑦关于患者术后摄入量问题，在分析患者术后摄入量时，考虑到了患者血胸的问题，但无论什么原因摄入量都不能超过2000ml。但如果患者失血危及生命时，对摄入量的控制应以抢救生命为主，可以突破上述限制。

二审法院认为：

（1）关于主刀医生资质的问题，主刀医生不具有开展三级手术的资质这一意见是鉴定人在出庭接受质询时提出的分析意见，在书面的鉴定意见书中没有记载。主刀医生是否违反卫生部及涉案医院制订的手术分级规范开展三级手术这一问题属于事实问题，人民法院应当予以查明并作出认定。

（2）关于涉案医院对患者采取的手术范式是否违反诊疗规范及医疗常规问题。医、患双方及鉴定人对肺癌外科治疗的两个原则不持异议，患者右肺肿瘤已侵犯患者右肺中叶、上叶，那么根据上述两个原则，在此情况下，医方取第一原则即最大限度的切除肿瘤组织而选择切除患者右全肺是否符合诊疗规范及医疗常规？鉴定意见未针对这个问题给出明确、有说服力的分析意见。鉴定意见指医方为患者选择手术范式未尽与当时医疗水平相应的诊疗义务这一过失有待重新鉴定予以明确。

（3）关于患者左肺肺大疱的问题。鉴定人称自己没有测量过，是咨询专家作出的分析，鉴定人没有具体表明肺大疱对本案手术的影响，是否禁忌症等，故对患者是否存在左肺肺大疱及左肺肺大疱对患者行右全肺切除术的影响等具体情形有待重新鉴定予以明确。

（4）关于医方术前有无为患者进行肺通气功能检查问题，医方虽然未提供原始的肺通气功能检查报告单，但该项检查在病历中有记载，医方也予以了收费，故原审应当对“医方未能提供肺通气检测报告单”是属于遗失报告单还是医方没有为患者做这一检查作出认定。

（5）关于患者术后出现血胸问题。对于患者出现血胸的原因，鉴定意见记载是因为术中止血不彻底。鉴定人出庭时称对于出现血胸的原因有待尸检确认，可能是止血不彻底，也可能是因为血痂脱落，但本案没有尸检。患者出现血胸后，医患双方及鉴定人对再次行右侧血胸清除术没有异议，那么对于术后摄入量问题，鉴定意见指医方未注意控制患者术后摄入量，导致患者摄入量高度超标，这一鉴定意见与医方辩称为抢救患者生命输血2000 毫升应予以综合考虑。因鉴定人也承认如果患者出血过多，为抢救患者生命，可以放宽摄入量。可见，对于医方对患者术后摄入量的控制是否存在过失的问题，也应有待重新鉴定予以明确。

综上，二审法院认为本案一审鉴定意见属于鉴定结论明显缺乏依据的情形，裁定：撤销原判，发回重审。