来源｜广东省广州市中级人民法院
阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。
典型案例要目
01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案
02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案
03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案
04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案
05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案
06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案
07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案
08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案
09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案
10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案
案例 06
医方误诊、漏诊是否一定承担责任
——徐某诉某医院案
一、要点提示
误诊是临床上比较普遍的一种现象。这种误诊现象属于“广义误诊”的范畴，“狭义误诊”可定义为因医方主观上的过失而导致的误诊。医方是否需要对误诊而导致的损害后果承担责任，关键看医方对误诊有无过失。对于无过失误诊，医方无需对误诊所导致的损害后果承担责任。
导致误诊的客观上非医方过失因素包括：1、限于当时的医疗水平难以诊断的。2、尚处疾病早期、症状未能充分显示的。3、由于体质特殊或个体差异而导致的病情异常或不典型。4、紧急性因素。5、地域性因素。6、患方自身因素。因上述因素而导致的误诊属于“无过失误诊”，医方无需对误诊所导致的损害后果承担责任；但同时存在医方主观上过失因素的，医方仍需承担相应的责任。
二、基本案情
1.当事人
上诉人（原审原告）：徐某
被上诉人（原审被告）：某医院
2.基本事实
患者徐某，男，1972 年生。2008 年 1O 月 15 日 4时 30 分，患者因被刀刺伤左下腹及左腰部、左肘部由120 急诊送到某医院救治。入院后急送手术室，在全麻下行剖腹探查术。术中证实左侧腹壁刀刺伤对应处腹膜破裂、肌肉断裂，可见活动性出血，距屈氏韧带约 50－100cm 处的空肠破裂伤，左侧腹膜后可见一约8×6cm 的血肿。在行空肠破裂孔修补过程中，发现腹膜后血肿进行性增大。腹膜破裂处有明显的出血。患者休克未能改善，即请示院领导，并组织了医务科、麻醉科、泌尿外科、普通外科等台下会诊，考虑腰部刀刺伤可能损伤到腹膜后血管或肾脏造成持续性出血，决定紧急行腹膜后血肿清除及止血、左肾探查术。
术中发现肾静脉属支有一 2mm 裂口，可见活动性出血，予以缝合。探查至第五腰椎由外向内至近脊柱和腹主动脉，明确无血管破裂。对腹膜后组织弥漫性渗血以止血材料进行物理压迫止血，相应部位留置引流管后关腹。手术历时约 10 小时。患者术后转入 ICU监护治疗。手术后 4 小时发现引流管引出约 2000m1血红色血性液体。急请介入科会诊并作介入治疗。术中见左侧腰 1 动脉主干远端截断，造影剂外溢形成血肿，遂作栓塞止血，栓塞后造影示：左侧腰 1 动脉远端闭塞，造影剂外溢征象消失。术后病情持续危重及不稳定，包括出现双肺肺水肿、胆红素增高、白细胞升高、外伤性脑肿胀及蛛网膜下腔出血等。经抗体克、止血、抗炎、输注红细胞、血浆、纠正酸中毒及对症支持等处理，但患者于 2008 年 10 月 25 日经抢救无效死亡。
3.诉辩要点
患方诉称：医方对患者的救治存在过失，漏诊腰一动脉破裂，因未能及时修补导致腹膜后巨大血肿，进而引发一系列并发症，其过失与患者的死亡有因果关系，医方需承担相应责任。据此要求医方赔偿医疗人身损害赔偿金合计 276624．71 元。
医方辩称：医方已经尽到最大能力去挽救患者生命，最终不治是伤势太重、病情凶险所致。腰一动脉破裂漏诊的说法与事实不符。本案参加手术人员均是普外科、泌尿外科职称最高、手术经验最丰富的医师，先后有 7 名副主任医师以上职称的人参加抢救，不存在手术失误的问题。当时腹膜后广泛渗血，手术视野一片血泊，但腰一动脉本身又细又短，破裂后立即回缩到腰大肌中，继续出血表现为腹膜后的广泛渗血，常规手术不可能找到并结扎。医方对患者的医疗行为无过错，请求驳回患方诉讼请求。
4.鉴定情况
患者死亡后，经某法医鉴定中心尸检，鉴定意见：徐某符合锐器刺切左侧背腰部导致第一腰动脉破裂，腹膜后大出血；左腹部刺创导致空肠多处破裂并发腹膜炎；后继发肺部感染、多脏器功能衰竭死亡。一审法院委托某医学会作出医疗事故技术鉴定。
其分析意见认为：
（1）医方的诊断正确，处理及时，作剖腹探查术是唯一可行的紧急处理手段。
（2）在剖腹探查过程中，发现空肠破裂伤并作修补；在腹膜后巨大血肿进行性增大，失血性休克不能纠正的情况下，打开血肿、清理积血；积极对伤道和邻近组织及部位作探查是完全正确的处理措施。必须强调的是，在腹膜后血肿巨大、活动性出血迅速的情况下，寻找出血部位和损伤的血管难度是相当大的，尤其是患者已经处于失血性休克、低血压、低灌注的情况下更是如此。医方已将能探查到的肾血管破裂出血之属支作修补，足以证实其作了细致而有效地探查。至于手术未能寻找到左侧第一腰椎动脉断裂端，那是因为该动脉位于腹主动脉内后方，血肿巨大时往往致视野不清，尤其是在低血流灌注下，出血不一定明显，术中未能发现并不奇怪。血肿清除后，对腹膜后组织弥漫性渗血采取以止血材料经行物理性压迫止血的措施是正确的。当术后发现引流管引流出大量血性液体时，即进行会诊并作介入治疗，处置果断，诊治措施及时得当，不存在延误治疗时机。
（3）患者腹、腰部的多发刀刺伤引起大出血是其直接的死亡原因，与诊治措施的实施无关联。手术中未能发现左侧第一腰椎动脉断裂伤是现有的医疗技术条件下，无法预料和及时判断的现象及造成的不良后果，且医方及时作了介入闭塞治疗，与患者其后因休克继发多脏器功能衰竭死亡没有因果关系。
（4）医方对多发刀刺伤已合并失血性休克患者的术后高危状况评估不够充分，没有将患者术后仍病情危重、可能出现并发症等风险向患方强调，为其不足之处。
综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者的死亡与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。鉴定结论：不构成医疗事故。
三、审理情况
一审法院认为：根据某医学会的鉴定意见，手术中未能发现左侧第一腰椎动脉断裂伤是现有的医疗技·45·术条件下，无法预料和及时判断的现象及造成的不良后果，且医方及时作了介入闭塞治疗，与患者其后因休克继发多脏器功能衰竭死亡没有因果关系。
综上，患者的死亡与医疗行为之间没有因果关系，医方不需对患方承担赔偿责任。据此判决驳回患方的全部诉讼请求。患方上诉称：腰一动脉漏诊并非现有医技局限性，而是医方的疏忽大意过失所致。腰一动脉断裂漏诊与患者失血性休克、多器官衰竭有直接因果关系。据此请求改判医方赔偿医疗人身损害金计 200000 元。
二审法院认为，某医学会的鉴定意见分析透彻，论证充分，鉴定程序合法，予以采信。因此，可认定患者的死亡是其原发伤情所致，医方对此并无过错。虽然该鉴定意见也指出医方存在一定的不足，但这与患者的死亡后果之间并无因果关系。据此判决驳回上诉，维持原判。
来源｜广东省广州市中级人民法院
阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。
典型案例要目
01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案
02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案
03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案
04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案
05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案
06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案
07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案
08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案
09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案
10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案
案例 07
替代医疗方案未告知是否担责
——周某诉某医院案
一、要点提示
医方需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，除了应向患者告知病情、医疗措施、医疗风险外，对于存在替代医疗方案的，应一并告知说明。若医方违反该义务，并由此给患者造成损害，医方应承担相应的赔偿责任。
医务人员在向患者告知替代医疗方案时，应把握以下标准或原则：一、医方所选择告知的替代方案对于具体的患者而言，应有适应症，而没有禁忌症。二、医方所选择告知的替代方案应为当时在临床上比较成熟、接受广泛、疗效确切的方法。三、该替代方案应为以一名合理医师即符合当时的医疗水平的理性医师所能并应当知晓的方法。该方法不限于该医师、该科室、该医院所能开展的范围。同时，应考虑地域性、专门性、紧急性等因素的影响。四、若某方案的告知与否有足以导致一个理性患者作出不同决定之可能性，则该方案属于应当告知的替代医疗方案。同时，还应适当考虑具体患者的特殊性。总之，应以充分尊重患者的知情选择权为基本原则和最终目的。
二、基本案情
1.当事人
上诉人（原审原告）：周某
被上诉人（原审被告）：某医院
2.基本事实
患者周某，男，1991 年生。2009 年 3 月 25 日 4：50 因交通事故经多家医院手术治疗，术后仍呈睁眼昏迷。2009 年 10 月 20 日，患者以主诉“车祸后昏迷 6月余”入住涉案医院（下称“医方”）康复科诊治。入院查体：左右颞部分别见大小约 8cm×10cm 及 6cm×8cm 去骨瓣凹陷。专科情况：醒状昏迷，呈去大脑皮层状态。初步诊断：创伤性脑损伤（双侧去骨瓣降压术后）；外伤后脑积水（右侧 VP 分流术后）。因患者双侧颅骨缺损面积大，头皮明显凹陷，于 11月 3 日转神经外科。经家属同意并签字后，于 11 月11 日在全麻下行双侧颞部颅骨成形术（修补术）。11月 28 日转回康复科继续康复治疗。后因脑室-腹腔分流管阻塞，历经多次手术。
2010 年 6 月 20 日，患者以主诉“脑室一腹腔分流术后发热 10 天”入住“医院一”诊治。经检查发现颅内感染，于 7 月 5 日转“医院二”继续治疗。因首次颅骨修补塑形欠佳，部分钛钉松动，7 月 28 日行左侧额颞部颅骨缺损修补术，于2010 年 9 月 13 日出院。
3.诉辩要点
患者诉称，由于医方颅骨修补术的技术问题，导致多次手术，病情加重，发热、感染等症状，不但给患者增加了人身损害痛苦，还给患方造成重大的直接经济损失。据此请求法院判令医方赔偿其医疗损失费338494.49 元、护理费 43840 元、医疗过错人身损害费 100000 元。
医方辩称：患者的损害为交通事故造成，我院的医疗行为与其损害后果之间没有因果关系，我院也没有任何过错，请求驳回患者的诉讼请求。
4.鉴定情况
一审法院委托某医学会作出医疗事故技术鉴定。其专家分析意见认为：
（1）医方对患者的诊断明确，选择颅骨修补术时机恰当，手术效果可；术后发现脑积水加重，考虑脑室—腹腔分流管堵塞，随后对脑室—腹腔分流管进行探查并将腹腔端放置在腹腔内多个位置仍无效的情况下，行脑室—心房分流术；整个临床处置过程中所采取的各项措施，符合神经外科诊疗常规。
（2）关于患方认为‘医方颅骨修补术不当导致患者脑室—腹腔分流管堵塞’的问题。鉴于：1、颅骨修补术的手术切口不在脑室—腹腔分流管的手术野内，不会引起脑室端分流管移位，不会造成其堵塞；2、颅骨修补术造成脑室—腹腔分流管堵塞的情形有下列可能：（1）在手术分离头皮与颞肌或硬脑膜时，引起皮层或脑内血管破裂，出血流入脑室时可引起脑室端堵塞。从患者术后复查 CT 显示，脑室内无出血，且后来腹腔探查发现为腹腔端堵塞，都证明分流管的堵塞与颅骨修补术无关；（2）术后颅内感染也可引起分流管堵塞。从患者术后多次脑脊液检查并无颅内感染的证据。因此，鉴定专家组认为，患者脑室一腹腔分流管堵塞与颅骨修补术无关，分流管的堵塞是脑室一腹腔分流术常见的并发症，可发生在术后长短不一的任何时间内。
（3）关于患方认为‘医方 2009 年 12 月23 日、2010 年 1 月 8 日、1 月 13 日先后 3 次手术都未成功，后经外院重新做颅骨修补术后，发热、感染痊愈，证明医方对患者的全部手术都是失败的’问题。鉴定专家组认为，患者在医方前 3 次手术都未成功，主要原因是患者当时的身体状况较差，刚做完双侧颅骨修补术 1 个月余，又在间隔 1 周左右的时间内连续做 4 次手术；另外，由于患者长期处于植物生存状态，又存在肺部感染、腹腔感染，并且长期发热，全身抵抗力下降，整个身体内环境特别是腹腔内环境差，致使感染难以控制。“医院二”予患者重新做颅骨修补术，主要是进一步完善整形问题。因医方首次行颅骨修补术使用的颅骨修补钛板是术中现场人工塑形的，其修补后的外观和完整性不够完美，但不会引起引流管堵塞。“医院二”予患者重新做颅骨修补术使用的修补物为计算机塑形颅骨修补钛板，其修补的外观和完整性会更加完美。尽管两间医院使用的修补物不同，而两个手术术后可能出现的感染等手术并发症的发生率是没有区别的。
（4）医方对患者的病情与患方沟通欠缺，尤其是对患者颅骨修补术及脑室—腹腔（心房）分流术的疗效及术后可能出现的各种并发症等情况向患方解释得不够全面，没有得到患方的理解。此为医方的医疗不足。
综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者行颅骨修补术及脑室一腹腔（心房）分流术是治疗所需，术后出现持续感染、发热等情况与其原有疾病和长期处于植物生存状态、全身抵抗力下降及手术并发症等因素有关，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。
三、审理情况
一审法院认为，针对患者的主张，某医学会鉴定专家组逐一作了分析和认定。目前，患者没有进一步的证据推翻鉴定专家组的认定意见，因此，对患者的相关主张不予确认。虽然鉴定专家组认为医方对患者的病情与患方沟通解释不够等存有不足，但经审查，该不足并不构成对患者的损害，亦不足以作为要求医方赔偿之依据。据此判决驳回患者的全部诉讼请求。
患者上诉称：患者在医方接受颅骨修补手术后仍存在部分缺损状态，钛钉松动，钛板松动，导致钛板将患者的头皮刺穿出现再次感染，再次入院治疗。颅骨修补一段时间后脑室腹腔分流管出现轻微堵塞，然后在处理分流管的问题上医院存在诊治不当，经多次脑室腹腔分流管腹腔端重置手术中反复出现堵塞和感染，明知分流管已经被感染还不将其从患者体内拔出。患者不得不转去其他医院进行再次手术治疗，医方为患者做的手术存在过错行为。据此请求改判支持其一审的诉讼请求。
二审法院认为，本案主要争议三个问题：一、医方为患者实施颅骨修补术中是否存在过失；二、医方施行的颅骨修补术是否造成分流管的堵塞；三、医方针对分流管的堵塞所作出的处理是否存在过失。
关于第二、三个问题，某医学会的鉴定专家给出了明确的鉴定意见，原审判决据此进行了分析认定，依据充分，予以确认。患者在医方实施颅骨修补术后出现分流管的堵塞以及持续感染、发热等情况与其原有疾病和长期处于植物状态、全身抵抗力下降及手术并发症等因素有关，医方对此并无过失。患者要求医方对该部分损失承担责任，缺乏事实和法律依据，不予支持。
关于第一个问题，根据某医学会的鉴定意见，医方为患者进行颅骨修补术所使用的修补钛板是术中现场人工塑形的，其修补后的外观和完整性不够完美，而“医院二”为周某重新做颅骨修补术所使用的修补物为计算机塑形颅骨修补钛板，其修补的外观和完整性更加完美。也就是说，颅骨修补术在修补物方面是存在不同选择方案的，且两者在效果上存在差别。对此，医方应当在手术前向患方告知说明，以便患方知情并作出更有利于自身的选择。如果患方欲追求更加完美的修补效果，在医方不能提供相应的治疗条件时，可以选择其他具备相应条件的医疗机构接受治疗。
由于医方在履行告知说明义务方面存在欠缺，影响了患方知情选择权的有效行使，医方的过失与患者前后两次进行颅骨修补术的损失之间存在一定的因果关系。某医学会的鉴定意见也特别指出医方对患者的病情与患方沟通欠缺，尤其是对患者颅骨修补术及脑室—腹腔（心房）分流术的疗效及术后可能出现的各种并发症等情况向患方解释得不够全面，没有得到患方的理解，存在医疗不足。因此，医方应当赔偿由此给患者所造成的损失。具体赔偿数额从患者在医方进行颅骨修补术住院期间所产生的费用、患方选择不在医方接受颅骨修补术的可能性大小、原有疾病本身的治疗需要及其风险以及精神损害抚慰等几个方面考虑，酌情确定为30000 元。据此改判医方赔偿 30000 元给患者。
来源｜广东省广州市中级人民法院
阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。
典型案例要目
01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案
02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案
03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案
04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案
05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案
06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案
07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案
08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案
09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案
10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案
案例 07
合理医疗水平的判断标准
——邓某诉某医院案
一、要点提示
“可尊重的少数”法则和“最佳判断”法则，是审判实践中判断合理医疗水平的标准，本案的问题是，如果案件同时涉及这两个法则，应如何取舍？
“可尊重的少数”法则是指，医疗领域中往往存在着多种医生同行所普遍接受的医疗实践或观点,某医生的行为符合其中一种医疗实践或医疗观点,往往是没有过失的强有力的证据。如果有一部分职业者认为某医生的行为是错误的,而另外有一部分职业者赞同该医生的行为,就不能证明构成医疗过错。
“最佳判断”法则强调的则是医方的最善注意义务。该法则要求，当医师的专业判断能力高于一般标准而该医师又明知一般标准所要求的医疗方法属于具有不合理的危险时，对该医师的注意义务的要求应高于一般标准，该医师必须依其能力作“最佳判断”方可免责。
本案，根据“可尊重的少数”法则，医方采普通缝合并不构成过错。然而，医方经全科病例讨论拟定的手术方案是加强缝合，该方案相对普通缝合是针对患者具体病情的最佳判断。医方放弃采用最佳判断给患者带来的风险不应由患者独自承担。“最佳判断法则”要求医方根据已经做出的最佳判断实施手术方案，这从诊疗注意义务的合理性、可行性及风险分担的角度，都更有利于保障患者的人身权益；这种要求客观上也不至于因为提出了不可能完成的技术要求而有损医院及医务人员的合法权益，体现了侵权法平衡当事人之间利益及与社会一般人之间利益的价值取向和功能。故二审认定医方在手术中没有采取本已拟定的谨慎防范措施违反了“最佳判断法则”,有失医疗水准，构成医疗侵权。
综上，医疗纠纷案件中，如果存在多种手术方案的选择，在医方已经作出最佳选择决定的情况下，实际手术过程中外科医生选择的术式虽符合“可尊重的少数”这一法则，但其放弃“最佳判断”引起的手术风险应由医方承担相应责任。
二、基本案情
1.当事人
上诉人（原审原告）：邓某
被上诉人（原审被告）：某医院
2.基本事实
邓某因“反复返酸 6 个月，伴腹胀、呕吐 7 天”于2008 年 6 月 2 日入涉案医院胃肠胰外科住院治疗。经入院体查、专科检查、胃镜检查，医院初步诊断：胃潴留、幽门梗阻？Ⅱ型糖尿病？医方经讨论研究，认为邓某手术指征明显，遂将手术必要性和可能出现的危险、并发症和意外情况向邓某告知，邓某及家属表示理解并签署手术知情同意书。2008 年 6 月 17 日，医方在全麻下为邓某行胃远端大部分切除、胃空肠毕Ⅱ式吻合术。2008 年 6 月 21 日，邓某病情加重。考虑消化道瘘的可能性大，医方当天下午将邓某转入SICU 继续治疗。2008 年 6 月 21 日 23 时 30 分，医方为邓某行急诊剖腹探查，术中发现腹腔内约有 2000ml黄绿色液体，十二指肠残端有一约 1×1cm 的瘘口，彻底冲洗腹腔后，行十二指肠造瘘、空肠近端造瘘、空肠远端留置营养管、腹腔引流术。术程顺利。2008年 6 月 26 日，邓某气管插管拔除，脱离呼吸机。
2008年 8 月 6 日，邓某康复出院。病历《术前总结》记载，“切除远端胃，切割闭合十二指肠残端，包埋加固”；《手术记录》记载，“使用强生吻合器行毕Ⅱ式胃空肠吻合，用丝线封闭十二指肠残端，加固缝合胃断端。”
3.诉辩要点
患者起诉认为：医方在对患者的诊疗过程中存在未尽注意义务的重大过错，致使患者身体健康受到中毒性休克等方面的极大损害，医方应承担医疗损害赔偿责任，故请求判决医方向其赔偿：残疾生活补助费35397 元、医疗费 70071.05 元、误工费 48424 元、护理费 3680 元、营养费 1380 元、交通费 200 元及精神损害抚慰金 30000 元。
医方答辩认为：一、医方对邓某原发疾病诊断无误，手术指征明确，实施手术的方案符合诊疗规范。结合邓某病史、症状体征及影像学检查结果，提示邓某幽门梗阻、复合性溃疡，有手术指征。邓某有长期慢性贫血、糖尿病史，手术风险较大，可能出现吻合口、十二指肠残端瘘、伤口愈合欠佳等并发症。医方详细交代病情后，邓某及家属表示理解并同意手术。
经术前准备，医方在全麻下为邓某行胃大部切除术，术程顺利，安返病房。术后第 3 天邓某出现十二指肠残端瘘，故再行急诊手术。术后邓某逐步好转，治愈出院。因此，医方对邓某采取的诊疗措施符合医疗规范，不存在过失过错。二、由于邓某长期胃十二指肠溃疡、疤痕性幽门梗阻、慢性贫血、糖尿病，对邓某的手术方案医方医师于术前进行了讨论和总结。邓某十二指肠溃疡与胰腺头部疤痕性粘连，及长期胃十二指肠溃疡等，这些都是术后出现十二指肠残端瘘的危险因素。医方在按医疗规范进行手术操作的情况下，邓某于术后第 3 天仍出现十二指肠残端瘘是目前医疗技术难以完全避免的。在邓某出现术后并发症后，医方积极采取对症处理措施。邓某病情趋于好转，逐步康复，最终治愈出院。医方对邓某的并发症抢救治疗是积极和成功的。综上，医方认为其对邓某采取的诊疗措施符合医疗常规和规范，邓某要求医方承担赔偿责任的法律基础不存在，请求法院依法驳回邓某的诉讼请求。
4.鉴定情况
一审法院委托某医学会就本案是否构成医疗事故、医院在诊疗过程中是否存在过错过失等问题进行医疗事故技术鉴定。
该医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，“分析意见”记载：“（一）根据患者的病史，结合临床症状、体征及辅助检查结果，其胃十二指肠复合性溃疡、幽门梗阻的诊断成立，有胃大部分切除的手术指征。术前虽发现患者有轻度的贫血和血糖稍增高，但不构成手术禁忌，且术前已有一定的矫正。术前，医方进行了全科的病例讨论，已充分意识到手术的高风险性，并特别指出可能因糖尿病、贫血等原因会出现吻合口瘘或十二指肠瘘、伤口愈合欠佳等可能。在履行手术和麻醉风险告知义务、征得患者及家属同意并签署手术知情同意书后，予患者行手术治疗。据手术记录，术者依据术中所见进行了胃远端大部分切除和毕Ⅱ式胃空肠吻合术，十二指肠残端先用切割闭合器切闭后再作加强缝合等处理。鉴定专家组认为，医方选择的术式和手术操作过程符合胃十二指肠复合性溃疡、幽门梗阻的外科诊疗常规。（二）术后 4 天，患者出现十二指肠残端瘘。患方认为术后出现十二指肠残端瘘并非该手术的必然并发症，是因为医方麻痹大意、疏忽及未尽注意与合理预防义务，导致与胃肠吻合口瘘相对不容易出现的十二指肠残端瘘发生。鉴定专家组认为：不能认为胃肠吻合口瘘的发生率一定高于十二指肠残端瘘，实际情况正好相反，患者的十二指肠残端瘘属于手术并发症。该并发症的发生虽非必然，鉴于目前的医疗技术水平、患者的个体差异以及诊疗行为的偶然性，该并发症在此类手术中难以完全避免。出现该并发症有多种原因，就本患者而言，术前的贫血和糖尿病及幽门梗阻导致周围组织的水肿是出现该并发症的高危因素。当患者出现该手术并发症后，医方所采取的治疗措施是及时和有效的，挽救了患者的生命，使之康复出院。（三）鉴定专家组认为，医方在医疗过程中存在如下不足：虽然在第一次术前全科讨论时已考虑到手术有出现十二指肠残端瘘的可能，但在手术知情同意书上未明确列出。综上，医学会认定医方无医疗过失行为，存在医疗不足；患者在行胃远端大部分切除和毕Ⅱ式胃空肠吻合术术后出现十二指肠残端瘘是该手术的并发症之一，与医方更换手术者和对十二指肠残端瘘的处理方法等医疗行为之间不存在因果关系。”“结论”为“本医案不构成医疗事故。”
三、审理情况
一审判决认为：依据医学会的鉴定结论，未发现医方的诊疗行为违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，医方不存在诊疗过失行为，患者术后出现十二指肠残端瘘是该手术的并发症之一，与医方的诊疗行为之间不存在因果关系。患者主张医方承担损害赔偿责任，缺乏事实和法律依据。判决：驳回邓某的全部诉讼请求。
邓某上诉认为：为其行第一次手术的医师没有尽到必要的谨慎、注意义务。其在病情稳定、状态良好、病灶清晰、术界良好的状态下，接受第一次手术，出现危及性命的情况，与行手术医师的医术有关。为此，邓某上诉请求：撤销原审判决，改判支持其在一审的全部诉讼请求。
二审判决认为：据《黄家驷外科学》记载，BⅡ式胃切除术后十二指肠残端瘘的发生率在 1％－4％之间，该并发症并非必然，但也难以完全避免。然而，BⅡ式胃切除术后十二指肠残端瘘属于严重的并发症，如诊断不及时或处理不当常可危及生命。因此，十二指肠瘘重在预防。残端缝合不严密是发生十二指肠残端瘘的因素之一，为预防十二指肠残端瘘，往往需要残端缝合加强，如可应用大网膜逢盖于残端加强。本案医方《术前总结》已有“切除远端胃，切割闭合十二指肠残端，包埋加固”的预案，表明医方术前对此已有重视并制定了针对性的手术措施。
然而手术记录显示，医方在手术中并没有严格按照术前预案对十二指肠残端进行“包埋加固”。医学会在鉴定书中称医方对十二指肠残端予以加强缝合的处理，与手术记录不符。医方在手术中没有采取本已拟定的谨慎防范措施，应认定医方在手术方面存在过错，医方应承担相应的赔偿责任。鉴于十二指肠残端供血不良（如因血管离断）、手术并发的局部感染及患者个体差异等因素均是诱发十二指肠残端瘘的因素，患者术前的贫血和糖尿病及幽门梗阻导致周围组织的水肿也是出现该并发症的高危因素，本案无确凿证据证实医方上述过错构成本医案的唯一原因，二审改判医方负担 50%的赔偿责任。
来源｜广东省广州市中级人民法院
阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。
典型案例要目
01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案
02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案
03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案
04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案
05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案
06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案
07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案
08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案
09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案
10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案
案例 09
医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任
——郭某诉某医院案
一、要点提示
本案涉及植入人体固定装置质量的举证责任问题。本案中，虽然医方可以证实其产品来源合法性，但在无据证实患方在使用过程中有过错情况下，医方应对其所使用产品的质量无瑕疵承担相应的举证责任。由于目前国内没有对涉案产品质量进行鉴定的机构，即无法通过专业机构给予专业意见，故医方仅能通过其他证据证实其使用产品的质量。在其这方面证据举证不足情况下，则需承担举证不能法律责任，即向患方作出相应赔偿。在本案情况下，将举证责任分配给医方并无不妥。
至于在鉴定不能时，医方被推定为全责，是否存在不公平问题，首先，本案体现了对植入人体的医疗产品严格要求的精神和原则，符合社会进步潮流，是积极向上的，应予肯定；其次，患方就产品质量问题举证能力弱于医方，患方对该产品的使用是被动的，对产品信息的了解与医方相比是不对称的；第三，医方承担赔偿责任后，有一定的权利救济途径，既可通过医疗保险进行自救，也可通过与产品供应商所签订的相应合同进行追偿。所以，原审法院的处理合理恰当。
二.基本案情
1.当事人情况
上诉人（原审被告）：某医院
被上诉人（原审原告）：郭某
2、诉辩要点
郭某在原审诉请：1、返还我已垫付的医疗费30110 元；2、赔偿误工费 18000 元、住院伙食补助 1500元、陪护费 3000 元、交通费 1500 元、精神损害抚慰金 71693 元。
医院在原审辩称：我方不同意原告的诉讼请求。钢材确实有国产和进口之分，但医生不会表态说国产需要取，进口不需要取，在和患者谈话的时候已经表明钢钉有断裂的可能，原告也已经签名了。我方使用的钢钉都是通过正规途径招标，我方认为钢钉没有质量问题。至于钢钉断开的原因，内固定断裂是脊柱手术常见的并发症。对于钢钉的使用年限问题，目前国内没有明确的界定。除了原告的病情会导致钢钉断裂，原告正常的生活方式、习惯也会对断裂产生影响，即使是正常的弯腰等动作都可能导致断裂，特别是原告是学生需要长期坐着，对脊椎负担比较大，所以钢钉可能属于疲劳断裂的问题。关于医疗费，对于具体的数额没有异议，但应该扣除医保的部分。关于误工费，原告没有相关的证据证实，我方不同意赔偿。关于住院伙食补助费，我方在本案中不存在责任，不同意赔偿。关于护理费，原告不需要两人护理，也没有提交护理人员的误工证明，不同意支付。关于交通费，原告没有提交相应的票据，不认可。关于精神损害抚慰金，没有相关的法律依据，不同意支付。
3.基本事实
原告于 2007 年 9 月 10 日因“先天性脊柱侧弯、第 3 腰椎半椎体畸形”在被告处入院治疗，并于 2007年 9 月 14 日行“后路腰 3 半椎体截骨、脊柱侧弯全椎弓根钉矫形内固定术”。原告自称 2010 年 7 月 5 日晚突然听到“嘣”的声响，而后身子发麻伴剧烈疼痛，原告随后到被告处检查，其后又于 2010 年 7 月 7 日到被告处检查及咨询，检查结果均为无异常。2011 年 4月 20 日，原告的放射诊断报告单记载：“检查所见：腰 3 半椎体截骨、脊柱侧弯全椎弓根钉矫形内固定术(Depuy Moss miami)后，腰 l、2 及腰 4、5 椎体见椎弓根钉，左侧连接横杆中上段断裂，右侧连接横杆中下段成角，椎体大致弯曲度与 2010-07-05 片比较无明显改变。印象：腰椎侧弯内固定术后改变，左侧连接横杆中上段断裂，右侧连接横杆中下段可疑断裂。”后原告于 2011 年 7 月 20 日第二次入院，于 2011 年 8月 1 日行“脊柱畸形内固定翻修术”，并于 2011 年 8月 18 日出院。
被告主张原告手术中使用的医疗器材没有质量问题，并提供了《中华人民共和国医疗器械注册证》[注册号为国食药监械（进）字 2006 第 3460721 号] 、由美国DePuy Spine，Inc.生产的产品名称为 MOSSMIAMI脊柱系统（MOSS MIAMI Spinal System）的《医疗器械产品注册登记表》及其附件以及强生（上海）医疗器材有限公司的营业执照、组织机构代码证、医疗器械经营企业许可证作为证据。原告在对植入其体内的钢钉上的编号进行核对后，表示钢钉器材中编号为 BDBX38Y 以及编号为 BDBTISE 的附件找不到对应出处，因此，原告对钢钉质量仍持异议。在庭审中，原审法院询问被告关于与植入原告体内的钢钉器械的同类产品的使用年限是多久的问题，被告称没有相关的规范。
4.鉴定情况
诉讼过程中，原告向原审法院申请对植入其体内的钢钉进行质量鉴定。原审法院拟委托某质量技术监督局以及某医疗器械质量监督检验中心等鉴定机构对钢钉进行质量鉴定，但上述鉴定机构均向原审法院表示不予受理。后双方当事人也均无法提供可以接受涉案质量鉴定的机构。
被告在原审答辩期内向原审法院提出作医疗损害鉴定的申请，原、被告双方均同意由某医学会医疗事故技术工作办公室对本案的医疗行为做鉴定。但经原审法院委托鉴定后，医鉴会答复称由于原告方对钢钉的质量存在异议，故需先进行质量鉴定后才可进行医疗损害的鉴定，因此对本医案不予受理。
三、审理情况
原审法院经审理认为，本案争议的焦点主要在于植入原告体内的钢钉器械是否存在质量缺陷。本案中，基于植入原告体内的钢钉器械目前尚无法进行科学的分析和鉴定，原审法院结合案情作如下分析：
首先，虽然经手术植入的钢钉断裂时已有三年半时间，但对于植入人体内部的医疗器械，应尽最大可能地保障患者的人体健康和安全，相较一般的产品，有着更严格的质量标准，以最大限度地保护患者的身体健康权。虽然我国目前尚没有关于钢钉使用年限的规范标准，但是，本案植入原告体内的钢钉在三年半的时间即断裂，明显没有达到一般同类产品的正常使用年限。
其次，被告没有举证证明钢钉断裂的原因是由原告造成的，而且，对于植入自己身体内的钢钉，可以合理相信原告会珍惜和爱护自己的身体健康，在日常生活中尽谨慎的注意义务以保障自身安全。
故此，原审法院推定被告植入原告体内的钢钉存在质量缺陷，对此造成原告的损失由被告承担全部赔偿责任。尽管被告提供了证据证明植入原告体内的钢钉的合法来源，但是该事实并不是被告可以免责的法定事由，故原审法院对被告的该辩称不予采纳。
对于原告的损失数额，原审法院依法核定如下：（略）鉴此，上述赔偿款合计 44380 元应由被告赔偿给原告。原审法院判决如下：一、被告某医院在本判决生效之日起7 日内赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金合计 44380 元给原告郭某；二、驳回原告郭某的其他诉讼请求。
判后，某医院不服，提出上诉请求撤销原审判决。二审法院认可原审法院的分析和认定，维持原判。
来源｜广东省广州市中级人民法院
阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。
典型案例要目
01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案
02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案
03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案
04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案
05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案
06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案
07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案
08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案
09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案
10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案
案例 10
医方是否对并发症一律不承担责任
——吴某诉某医院案
一、要点提示
并发症并非医方的免责事由，关键在于医方对于并发症的发生有无过失。对于手术并发症的归责，在侵权责任法实施之前适用“举证责任倒置”，在侵权责任法实施之后应有适用“事实本身说明过失”原则的余地，但应严格限制范围。一般情况下，应限于医方在手术操作中直接造成的副损伤。该副损伤应为依普通的常识经验若无医方过失则一般不会发生。
在适用“事实本身说明过失”原则的情况下，并非要求医方举证达到可以证明“医方无过失”之程度，而只需令“医方有无过失”这一事实处于真伪不明之状态即可。如医方可以举证证明该副损伤因本身疾病的原因而难以避免或因患者体质特殊而容易发生，即可达此目的。
二、基本案情
1.当事人
上诉人（原审原告）：吴某·
上诉人（原审被告）：某医院
2.基本事实
患者吴某，男，1959 年生，因“无痛性血尿 3 天”于 2009 年 9 月 4 日入涉案医院泌尿外科诊治。入院诊断为左肾肿瘤：肾癌？入院后完善相关检查，经科内讨论认为，患者诊断明确，有左肾癌根治术指征，无明显手术禁忌症。
2009 年 9 月 8 日，医方与患方签署手术同意书，其中的手术合并症及其危害有：术中可能血管损伤、出血、休克、肠管损伤、损伤胸膜、腹膜、胰腺、脾脏、肝脏、神经、淋巴管、肌肉等邻近组织器官，术中有行邻近器官切除的可能等。
2009 年9 月 9 日，医方为吴某在全麻下按照常规行腹腔镜下左肾癌根治术（经腹腔），术程顺利。后经病理检查证实为左肾癌。术后当晚行血常规和血生化等检查，未见明显异常。
2009 年 9 月 10 日凌晨 3 时许，患者出现烦躁不安、心率增快，予以对症处理，经增加补液、输血和应用止血药物等治疗，患者病情一度改善。当天下午患者再次出现心率加快、血压及血色素下降，尿少，经组织会诊讨论，考虑术后腹腔内出血、休克，需行急诊剖腹探查止血术。向患者家属说明病情、手术的必要性和有切除脾脏等脏器的可能，患者家属表示理解并签字同意手术。
当日 18：20 分在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内大量凝血块及出血，共计约3000ml。检查发现脾脏和左膈肌脚处出血，因无法止血而行脾脏切除。术后送患者入 ICU病房继续观察病情变化，术后 4 小时患者再次出现腹胀、心率加快和血压下降。医方讨论后考虑腹腔手术区域出血，经患方签字同意后于 2009 年 9 月 11 日再次行剖腹探查止血，术中见腹腔内大量凝血块及出血，清理腹腔出血和血块后发现左侧胸腔有血性液体，组织胸外科有关专家会诊，探查左侧胸腔无异常，考虑左侧胸腔积液为腹内积血压力过高所导致的反应性渗出，予以左侧胸腔闭式引流。经对渗血点进行缝扎止血，反复观察未见活动出血，患者血压和尿量回复正常并稳定后结束手术。患者康复并于 2009 年 11 月 19 日出院。
3.诉辩要点
患方诉称：医方手术操作不当伤及患者脾脏，导致其脾脏被切除及一系列并发症的发生，医方的医疗行为有重大过错，故请求法院判令医方向其赔偿医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等合计 321148 元。
医方辩称：医方术前已经告知风险，手术操作符合常规，出现脾损伤和腹腔内出血的并发症是腹腔镜肾癌根治术的并发症之一，目前医疗技术难以完全避免。请求驳回患方的诉讼请求。
4.鉴定情况
一审法院委托某医学会作出医疗事故技术鉴定，其分析意见认为：
（1）医方对患者的左肾癌、术后出血性休克及手术区域出血的诊断正确，根据前述诊断先后采取左肾癌根治术、脾切除术和剖腹探查止血及胸腔引流术的治疗及处置措施符合泌尿外科的诊疗规范。
（2）关于患方认为医方手术操作失误损伤患者脾脏，导致脾脏切除的问题，腹腔镜下行肾癌根治术具有创伤小、恢复快等优点，但与开放手术一样也有一定的并发症，如血管损伤、肠管损伤、邻近组织器官的损伤等。术中损伤脾脏是腹腔镜下肾癌根治术并发症之一，发生率达 8-13%。本患者左肾肿瘤较大，手术易出现副损伤，在无法止血的情况下予以脾脏切除是恰当的处理方法。据国内外文献报导，左肾癌根治术中脾脏切除率为 4.3-13.2%。
（3）医方在医疗过程中存在以下不足：①术前履行告知义务时，与患方沟通不够，如对第二次手术前已高度怀疑脾损伤出血，剖腹探查手术可能需行脾切除的情况与患方沟通不详。②病历记录较简单，缺乏对病情的详细分析，容易造成患方的误解。
综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；对患者所行左肾癌根治术是其疾病治疗所需，术后患者出现失血性休克是手术并发症（脾脏损伤）所致，医方及时发现并予以及时抢救处理，紧急情况下行脾切除术，成功挽救了患者的生命，临床治愈了其左肾癌，患者康复出院；患方所诉患者之损害后果与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。结论为：本医案不构成医疗事故。
一审法院另委托某鉴定中心进行伤残评定，鉴定患者为交通事故八级伤残。
三、审理情况
一审法院认为：患者脾脏于左肾癌根治术中被损伤，导致其于肾癌根治术后出现出血性休克以及脾脏被切除。医疗事故鉴定意见书称，患者脾脏于术中被损伤是腹腔镜下肾癌根治术并发症之一，但目前没有任何法律和医疗规范的规定对并发症的定义和范围作出明确解释，患者的损伤可否认定为手术并发症并无法律依据。并发症是一种损害后果，判断医院对并发症应否承担责任的关键，应当也只能是医疗行为有无过失以及医疗过失行为与并发症的发生之间有无因果关系。医方现并无证据证明其已对于患者脾脏被损伤的事实加以了充分的注意并采以了积极有效的防止措施。因医方的医疗行为给患者造成了出血性休克以及脾脏被切除等一系列的损害，且患者的损害后果与医生的医疗行为存在不能排除的直接因果关系，故医方承担相应的赔偿责任。根据医方的过错程度、原因力大小等因素，医疗过错仅起次要作用，故医方应承担30%的赔偿责任。据此，一审判决医方向患者赔偿71744 元。
患方上诉称：肾脏手术导致脾被切除，医方有重大过错，应承担全部责任。肾和脾是两个独立的器官，其因肾病到医院治疗，手术却伤及脾脏，应为医方的过错行为造成，医方应承担全部责任。据此请求改判支持一审的诉讼请求。
医方上诉称：医方对患者诊疗符合医疗常规和规范，不存在医疗过错。医方对患者术后并发症的处理是及时和规范的，患者顺利康复。一审法院判决医院承担 30%的赔偿责任缺乏法律和事实依据。患者发生脾脏损伤导致脾脏切除是不可避免的并发症，与患者本身疾病（左肾肿瘤较大）、目前医疗技术发展水平等因素有关，并非医疗行为的过错造成。医院以病历资料（医嘱单、护理记录等）和申请合法鉴定机构进行鉴定证明了医院诊疗过程中进行了积极且符合常规的防范措施以避免并发症的发生。请求改判驳回患方诉请。
二审法院认为：对于并发症，从总体而言，的确不可能完全避免；但对于个案，医方应当预见并积极防范，尽量减少并发症的发生。也就是说，并发症并非医方得以完全免责的抗辩事由，而应视具体案情，考查医方对此是否尽到了谨慎之注意义务。
本案中，虽然医方在手术同意书中向患方告知了术中有损伤脾脏的风险，说明医方对该并发症的发生有所预见，但在术前小结、讨论中，记录非常简单，没有对手术当中可能发生的副损伤等风险以及如何防范、应对的措施进行分析、讨论。在手术记录等病历中，也没有反映出患者存在左肾癌肿与脾脏粘连紧密等可能增加脾脏损伤风险的情形。因此，根据现有证据，医方不能证明其已经尽到谨慎的注意义务，可认定医方存在过失，在手术造成脾脏损伤，与患者脾切除的损害后果之间存在因果关系，医方应当承担侵权赔偿责任。至于医方的责任比例，应比较医方的过失和患者的原发病及医疗风险对损害后果的原因力大小而定。医方在手术中过失伤及脾脏是导致患者脾脏切除的直接原因，医疗过失应为主要因素，原发病及医疗风险相对来讲为次要因素，酌情确定医方承担 60%的赔偿责任为宜。据此改判医方赔偿 113488.8 元给患方。
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