共识君按：2015年6月3日，著名学者朱幼棣先生在北京逝世。先生生前著述丰硕，代表作《大国医改》更是经典之作。不久前，先生曾赴共识网做过一次在线访谈，未想竟成最后一次受访，惜哉！痛哉！
现刊发未经先生核校的采访精华，谨表哀思!
朱幼棣先生在访谈现场
受访嘉宾：朱幼棣，学者、作家。曾为新华社著名记者、国务院研究室司长。生前著有《大国医改》《怅望山河》等书。
采访：袁训会 共识网副总编辑
主持人：应当来讲，医生是一个专业性非常强的行当，医术越高，回报也应该越高。医院里会不会也有这类问题，行政人员掌握资源更多，未必医术多高，这个会不会医改也很不利？
朱幼棣：中国医生名义上的收入很低，而且是一个很大的群体，分布也不均衡，有些大医院的医生一天要看五六十个病人，小医院则只用看两三个。我曾经到过东北的一个乡镇医院，三十多个医生，整个医院每天病人就是二十来个。
现在医生收入比较低，高的都是通过医院的创收或者个人的药品的处方费或者医疗器械的费用，拿回扣。
广东人大代表钟南山说，去年广州的医生拿回扣平均二十多万，这个数字据我的了解应该是比较保守，大城市的医院都可能会拿到这个数字。
这牵扯到一个什么问题呢？我们为什么不能给医生工资定得高？一个是我们没有钱，另外就是有一个比较的问题。你一个县委书记一个月只拿三千块钱，医生却能拿一万块钱，这个县委书记会干吗？
另外我们的钱从哪儿来？如果从自己服务的市场里面得来，你拿多少县委书记都不能说话。如果通过财政拨款，给你一个月拨一万块钱，县委书记可能就不干。
所以怎么样把这个市场规范好，使医生体现多劳多得，我一天看二十个病人的医生跟看三个的就不一样。三个的只能拿保本工资，我看二十个、三十个，就相应地多，这是市场平衡的问题。
把这个机制建立起来，医生可能会有一个好的收入。
医生也不愿意拿医药代表的回扣和处方费，他们也会觉得很丢人。如果不光明正大的拿三十万或者二十五万，我还不如光明正大的拿二十万呢，因为那个还有提心吊胆的问题，搞得不好还要被查。
所以我们要建立一个好的机制，让医生通过劳动，通过服务能够得到很高的收入。
主持人：也就是说，咱们现在的医生的工资结构更多的还是原来计划经济下的。
朱幼棣：对。
主持人：是不是跟教师和公务员体制、事业单位一样？
朱幼棣：现在有这样一个问题，跟教师有点相似，教师里中学有讲师、高级讲师，大学里是教授、副教授，国外的医生行业没有职级这一说，要么是住院医生，要么是实习医生，要么是全科医生，全科医生没有分等级，即便是医科大学的教授没有获得全科医生的证书也不能看病。
全科医生主要的劳动靠你从市场里获得，靠你提供服务得到，并不靠技术职称，我认为技术职称应该取消，特别是评正高、副高，写论文都写不出来的，也没时间写。现在搞的论文刊物很多向你要钱。医生是一个手艺活，现在手艺活没有人做了。
现在全国重复的、雷同的东西很多，就比如上支架，我到北京一个郊区医院去看，他们这几年也做了好几千例。
这是因为，国内的心脑血管内科跟国际水平差距很大，日本、台湾能够疏通血管，一个医生坐在那儿慢慢给你疏通，它是一个精细活，手工活，可以疏通四五个小时甚至六个小时，用人工或者用设备慢慢把你血管打通，一个支架都不用装。
但是，在国内，是不会这样做的，因为浪费时间，但我想，如果给医生相应的回报，这种技术也能发展起来。
现在上支架，一个支架上万块钱，回扣很多，给你安装三四个，半个小时就安装好了。所以，只有鼓励技术的精进，而不是鼓励靠卖药和医疗设备、医机械去赚钱，这样我们国家医生的医术才能发展。
主持人：也就是说，您认为行政体制除了导致医院相应出现腐败等问题之外，还抑制了医生的自主创新。
朱幼棣：对。
主持人：关于医生这个行业的社会地位问题，我注意到，培养一个医科学生成本很大，不像其他的学科，可能读本科也能找个工作，医生很多都是直接读到博士再下来，对普通家庭来讲压力非常大。
而正是因为有级别和资历的限制，很多毕业生得从最基础的干起，资历浅，刚进医院，工资最低。
朱幼棣：而且，现在医生形象受到很大的损害，社会对它有很大误解。
主持人：在这方面，咱们的媒体是不是起到了一些负作用，没有把问题说清楚。
朱幼棣：除了媒体，更主要的，一个是患者的责任，一个则是医院的责任。患者的责任在什么地方呢？他往往把自己的病跟付的费用挂钩，觉得我钱花得多了，你没给我治好就不应该。
上次温岭的杀医案，当时是很血腥的一个案件，杀医生肯定是错误的，是犯罪的。但是医院也有问题，他是严重的鼻炎，我是那个地方的人，冬天天气很冷，而且跟穿衣服有关，衣服穿得少就不容易好。那个人得了鼻炎，医院医生就给开刀，花了四五千块钱，而且还没好。
对于医生来讲，像鼻炎这样的病，你要正确的判断这个做手术能否好，做不好我就先保守疗法，花几百块钱，病人不会找你麻烦，吃两三服药不好就算了，他就觉得我花了那么多钱你就要给我治好，治不好我就要找你算帐。
我前几年我给卫生部一个学习班讲课，他们就说怎么处理这个问题，怎么对付媒体。因为我在新华社工作过，他们问怎么对付媒体。我说你先别想对付媒体，先对付医生。
我并不完全反对医生拿红包，因为中国有中国的方式，我病治好了，向医生表示感谢，或者治病以前给你红包，我增加一个保险系数，医生收了红包，可能这个病就能治好，你不收我心里不大踏实。
医生收了红包一定情况下可以理解，不是医生强要的话，病人向你表示感谢，我觉得能够理解，但是要有一个基本判断，这个人死不死？这个病可能要死，你收了红包，吃进去就吐不出来，病人就不干了。
这几年政府和医院，处理这个问题，用的都是简单的办法，比如，增加一个保安，二十张病床配一个保安。这样算下来，全国要增加二十万保安，一个人工资总额就算十万块钱一年就是两百亿，光是住院病人，还不算门诊病人，这两百亿不是还要摊到病人头上吗？
这样不解决问题的，有一个民营医院的院长，我问你们医院有医患纠纷吗？他说很少，几乎没有。我说你怎么办到的？
他说我筛选有二十几个关键的节点，容易产生问题的，一个一个排查，哪些话不能说，哪些事情不能做，要讲什么话，把二十个节点规范好，比如第一个节点是什么，是门口的保安。
这个医生说我有了两个保安，保安先用的军人，后来用了两个胖胖的老头，像弥勒佛一样，人家来检查，说你怎么用这个保安？他说这个保安好，一进门就笑，挺客气的让病人往里面走。你站在那儿两个门神一样的保安，人家心里不痛快。
第二个节点就是停车，因为车很多，停车场的人员都比较横，所以要培训停车场的工作人员，有几句话不能说。节点筛选出来，还是能够把医患纠纷降低到最大限度。从医院管理角度来说这是能够做到的。
主持人：医患纠纷可能还有一个原因是医生是比较专业的，病人相对是弱势群体，对自己的病相对不了解。
朱幼棣：还是这个院长讲得好，他说现在有些医院为了诊室的环境，光是病人进来，家人不能进，有的门诊医师房间还装报警器和辣椒水，这个就不对。我说你们医院是怎么办的？
他说开始我也是这样，觉得人多很烦。但实际上这样做未必合理，比如说，医生跟病人说他的病容易演变成癌症，病人在交流的过程中，可能会听偏，夸大自己的病情，认为自己就是得了癌症。
这种情况下，如果家属在一起，就更好了。即便是病房里人多点，好像乱一点，但出于病人对病情了解更全面一些的考虑，还是值得这么做的。
主持人：关于看病贵的问题，我们的网友有一些切身体验，其中一个网友就说作为一个普通民众，他觉得现在医院的药价普遍太高，比外面贵个5-10倍都很正常，这对病人来说无异于抢劫。
在您看来，为什么医院的药价那么高？
朱幼棣：涉及到医院的问题，都比较复杂，具体到药品怎么办呢？
现在有几种搞法，招标零差率，但实际上这不能解决任何问题，医院以什么价格进来，再按这个价格卖出去。你不给医院差利，寻租空间更大。
原来医院掌握医生处方，看有没有开高价药的是医院院长，院长一看方就知道你这个医生有没有拿回扣，有没有处方费。但现在零差率，院长不管，多少价进多少价出，他凭什么刁难医生，跟医生过不去呢？
现在不许你用其他价格，用省里面的招标价进，这个药品省里招标以后，五块钱，医院进必须是五块钱，明明只有两块五，你也要五块钱进。
省里设下这个门槛，医院一点自主权没有，建立现代医院，要调动医生积极性，进药也好，用人也好，最主要的主动权应该在院长那儿或者医院管理者那儿。
你现在把医院主动权全部分走了，医院自己进药都不能进，还要招标进来，那么谁管你呢？这有很大问题。
现在出现三种情况，同样一个药，我的书《无药》里面有，以浙江省为例，一种药是十块钱，一种药是五块钱，另外一种是三块钱的，在医院里卖，三块钱的药销售是零，五块钱的药销售也很少，十块钱的就很多，为什么？
它的回扣空间大，医生就愿意开。
主持人：实际上药效差距不大。
朱幼棣：对。
主持人：除了看病贵，另一个问题就是看病难。
拿农村来讲，现在医疗资源配备虽然有所好转，但是大的问题还是没有解决。对很多农村家庭而言，家里有一个人得了大病，基本就是等死，只有很少一部分条件还不错的，才会考虑到大医院去治疗。
对城里而言，则是各种挂不上号，特别是遇到一些比较专业性的病，比如说心脏或者皮肤这类问题，到相应医院总想找好的医院，总是挂不上号，老百姓看病确实挺难的。
朱幼棣：在这方面，我们现在搞了不少网上预约挂号，但只是一些小的变化。实际上，把门诊集中到大医院就不合适，看病要坐车，里面人多得要死，环境有很差，没有病到那儿一泡也出现病了，社区医院又没有好的医生。
国外医师协会并不是官办的，但协会的职能是促进社区医生交流为主，打比方来说，我得了一个皮肤病很怪，这个社区里可能没有皮肤病医生，可以说你两天以后再来，我把另一个地方的皮肤科医生约来。
医师协会起到交换医生、交流会诊的作用，医生都是自由执业者。我们这方面的协会因为都是官办的，很难承担起这个职能来。
主持人：城里呢？
朱幼棣：也是同样的问题，因为我们现在社区医院都不大好，名医都没有。国外好的诊所就很有名，大医院就没有门诊。英国还搞了一个办法，过去英国医院以公立为主，现在是一个诊所对着三个医院，两个公立医院一个私立医院，由它来解决转诊问题。
到中国又不一样了，变成了医联体，医联体跟这个又有区别，比如我在中日医院，中日医院一联体就连到这个社区，又联到这个诊所，没有选择的余地。
它的社区医院和诊所有一个选择余地，如果是简单的就像医联体，就把大医院往下发展，当然也是好的，但是没有市场竞争和选择在里面。
主持人：您前边说，在我们国家90%是公立医院，也有一些私立医院。但我发现，中国老百姓对私立医院印象也不是很好，一种印象是特别贵，像贵族医院，另一种则是各方面都没有保障，大家不放心。
朱幼棣：目前，中国的私立医院或者民营医院还处在发展的过程。其他国家都没有这个问题，中国解放前也没有这个问题，协和医院和同仁医院都是私立医院，华西医院、湘雅医院都和教会有关，也是私立医院。
应该来讲，是私立医院给我们带来了现代医学制度。
但我们中途搞了一段计划经济，到了改革开放后，私立医院和民营医院都面临着重新生长的问题，有一些投资医疗的人还没有完成原始积累。像形象很不好的福建莆田系，过去提老军医，治疗不孕不育，都是这种，因为他们还没有完成原始积累。
另外，这也说明我们有医疗市场的存在，而且这个市场相当大。
一般来说，如果是面向本地的私立医院都比较好，因为它需要有回头客，县里办的私立医院可能就不错，它要有回头客。
你在北京办的可能就不大行，专科医院或者什么，走一批换一批，打一枪换一个地方，这个主要是监管的问题，所以要严加监管。
过去高端医疗服务领域没有对社会和外资开放。现在可能有些放宽了，原来是外资独资不能建医院，外资必须跟中国合资才能建，还有比例，院长必须由中国人来干，外国人不能干院长。
还有最低投资门槛，省里投资还要报部里备案，有种种门槛，现在又出来很多鼓励的政策，非常好，但显然还不够。
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