医改的下一步：让医生从编制中走出来

新型农村合作医疗体系

作者丨刘国恩

中国的医改从2009年国务院医改方案出台算起到现在，已是第六个年头了。2015年是很特殊的一年，是联合国千年发展目标的收官之年。既是总结的一年，也是联合国为未来15年新的发展议程进行规划的起始之年。无论从中国还是世界的发展议程来看，今年都是非常关键的一年。

如何看待医改思路的分歧？

就医疗体制改革大的方向而言，目标本身并没有大的分歧，那就是，要为广大城乡居民提供可行的、可持续的、可及的、有效的公平的医疗保障。医疗保障主要是通过两大平台或体系来实现的。一是筹资体系，即通过什么样的模式来支付医疗费用。二是服务体系，即应该如何通过改革和发展，使筹资体系能更好地购买或支付既可控又有效、浪费少的医疗服务。

医疗筹资体系的改革成效显著

从2009年开始到现在，我们已经建立了覆盖全民的基本医疗保险体系，由三大部分组成：城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗体系。

虽然还有很多东西需要完善，但从覆盖面上来看，改革还是比较有成效的。在医改之前，有30%-40%的国民都需要自己承担医疗费用，但几年下来，覆盖面的成效还是很显著的。医改之前中央政府在医疗卫生方面的财政投入不足17%，现在超过30%。同时医疗保险体系也越来越完善。当然这也得益于技术方面的突飞猛进，如大数据、网络平台、信息化手段等等。

筹资体系未来的改革重点在哪里？

就全民基本医疗保险体系的建设而言，目前更紧迫的工作是如何把三大医疗保险有效整合到一起，管理起来可能更有效率。特别是现在好几亿农村居民处于流动状态，保险服务平台如不能有效整合，就将给他们带来非常大的不便。

当然，整合也涉及优先次序的问题。比如我们可以先在管理平台上进行整合，至少在付费、基金收缴、服务等方面整合，然后是筹资资金的整合、基金标准的整合、支付水平的整合。这些涉及缴纳保险基金的多少，以及支付水平和福利保障水平，可能更难一些。从整合难易度来看，未来估计会先行一步的是城乡居民的两个保险——城镇居民医疗保险和农村合作医疗。这二者整合起来，在筹资力度和支付标准上会容易一些，因为二者的筹资渠道基本是一致的，主要保险基金的筹资渠道是来自于公共财政，个人缴纳部分是小头。所以这两个体系的缴费和支付标准的整合，可以先行一步。

中国医疗服务体系的主要病症

第一个主要病症是拥堵。尽管有医疗保险，但医疗机构拥堵是处处可见的，而且越大、越高层次的机构越堵，而越基层、边缘的地方越不容易堵，越冷清。第二大症状是，医务人员作为最重要、最稀缺、关键的医疗资源，其分布呈现“倒三角形”的态势。中国的服务体系是以医院为中心的，医生自然地也就跟随医院体系，呈现一种自上而下的布局：大医院得到最好、最多的大夫，一层层往下走，基层就不是优质的资源了，也摊薄了。

中国医疗服务体系最根本的问题，就是如何通过改革，把医疗服务资源进行重组和再配置，不要再以医院作为中心来配置所有的资源，而是根据医疗需求的分布来配置资源。

按照医疗需求的分布来配置资源

大众医疗服务需求的分布，一定是基层大、上面小的。如果就诊者在社区、基层能得到良好的服务，如果在社区有很好的运行有效的提供门诊服务的诊所和配备的医生，那老百姓的合理就医行为就会自然而然地形成。医院本来不应该是提供门诊服务的地方，可是我们现在门诊服务的40%是在大医院。大医院是一个资源集中的场所，是很有限的空间，门诊病人大量集中到那里去，必然会造成拥堵。现在门诊占了很多稀缺资源，包括很多顶级专家都要开专家门诊。

所以，现在就是要对中国医疗服务体系进行再造，通过改革，将资源再配置，包括硬件和人员资源，方向是“强基层”。

如何实现“强基层”？

一大主要思路是通过政府强有力的干预，通过强有力的体制内的改革，来实现资源的重新配置，来“强基层”，提高医务人员待遇。具体而言，政府坚持公立医院的公益性，同时在基层加强社区卫生服务中心的发展，通过强有力的行政手段，让医务人员到基层去，为百姓提供更优质、友善、令人满意的服务。同时在体制内通过收入分配制度的改革，提高医生的收入和社会地位。为了实现这一点，就必须在体制不变的情况下，给医务人员加薪。现在社会平均的事业单位的工资可能就每月五六千元——我是指编制待遇的工资。那么，能不能在此基础上加五倍、十倍？那也许是当前医务人员应当得到的收入，才能与他们的劳动、付出和风险相适应，也能够留住他们，让他们安心地在公立医院和政府办的社区卫生服务机构里工作。这是一个大的思路。

另一个思路不一样，但目标是一样的，也是优化资源配置，“强基层”，解放医生。这个思路就是，可不可以开放医疗服务市场，让公立医院更多集中在社会办医可能很难有效完成任务的领域，剩下的尽可能开放给社会力量，让社会力量通过各种投融资手段，以及社会捐赠、慈善等方式，在基层举办各种社会诊所，让社会力量结合广大医务人员走出大医院，在社区发展起来，为广大居民提供全科门诊服务。这种新兴的社区诊所加上政府已有的社区卫生服务中心，就能在基层构成一个庞大的有效的能为老百姓提供门诊服务的体系。这样的话，老百姓感冒发烧这样的仅需门诊服务的疾病，就可以在社区得到有效服务，而不至于一定要跑到大医院，那样自己耗时不说，还要去求情、找关系。重症病人则由社区第一时间转移到大医院，如果大医院只有重症病人，也就不拥堵了。

医生收入呢？社区提供的门诊服务将是海量的，如果大医院不再提供，40%左右的大医院的收入，就可以跟服务一起，被配置到在社区提供门诊服务的广大医生那里，他们的收入就会增加。同时，这不是来自政府新增的财政收入，而是大医院目前提供的40%的门诊服务的转移，并不需要增加财政负担，也不需要我们去讨论一些非常纠结的问题：给医务人员提高多少工资？其他事业单位编制人员要不要加薪？这样的话，我们就可以回避这个政治上非常敏感、财政上压力非常大的问题。所以我个人认为，这个思路可能从政治上来说更成熟，而且，广大医生获得的增加收入将是靠自己的服务得来的，是光明正大的，也是体面的收入，同时惠及广大的居民。与前述的体制内加薪的改革思路相比，开放市场，把医生解放出来，变成社会人，通过分级诊疗把门诊服务转移出来，政治上更成熟，经济上更有效，财务上更可持续。

取消编制，把医生解放出来

我个人认为，从目前的变化来看，我们更多地是往第二种思路发展。举例来说，目前各个城市都在搞医改的“十三五”规划。北京市已确定的医改重点目标之一，是通过医改方案，解决北京市医生的根本问题，逐步减少、最后完全取消事业单位编制，实行全员聘用制，这就能把医生解放出来。

医生现在走不出来，不能去社区进行多点自由执业。这主要并不是因为院长的阻拦，而是因为，编制一天不取消，每个脱离编制“走出来”的医生，就必将付出巨大的代价。你可以想想，编制带来了多大的所谓的“体制内”的福利啊！而在取消编制以后，就无所谓体制内外的落差了，广大医生走出来，参与社会办医的大浪潮，就不会付出太大的机会成本。这是北京医改方案非常大的一个亮点。

上海提出的医改方案，是要通过改革，逐步减少、直至取消大医院的门诊服务，完全转移到社区举办的新兴的社会诊所里。这样的话，医生结合社会力量开办的社会诊所才可能有市场，才可能有服务的来源。所以，一个是解放医生，一个是对医院服务实行分级诊疗的规划，这是目前中国医疗体系改革最重要的两个部分，对全国医改方案的影响是示范性的。

是否应实行免费医疗？

免费医疗当以英国为典型。英国的医疗服务体系也由两大部分组成，筹资和医疗服务。筹资模式是全民买单。

所谓免费是指在发生医疗服务需求时，民众基本上不再付费。但这个钱不是从天上掉下来的，而是来自政府对国民和企业征收的税。如果我们希望政府付得更多，就意味着政府的税收要提高，这是对全民进行征收的，和患者看病的时点不发生联系，即缴纳费用和使用服务是独立的。

中国目前也在往这个方向走，只是力度、程度不一样。目前城镇职工医疗保险，是企业出大头，个人出小头；城镇居民和农村合作医疗保险，则是公共财政出大头，个人出小头。当然，我们的保障力度、支付标准和范围要比英国小得多，人均才每年400多元人民币。我们这样的保障范围和力度，是由筹资力度决定的。

英国的医疗服务体系值得借鉴

英国的医疗服务体系分为两大部分——医院和诊所。90%以上的医院是政府办的公立医院，诊所的名字叫“独立诊所”。这和我们设想的以后医生在社区开办的诊所是类似的。大部分医生在社区都有自己开办或加入的独立诊所，为广大社区居民提供门诊、全科和健康促进服务。医院只处理全科医生（GP）处理不了的病人，如需要大检查、会诊、急诊、抢救、住院等的病人。

不管医院还是诊所，都由政府买单。诊所是按人头买单。在政府办的医院，则是用财政资金提供服务。每年医院收到的总预算，在提供服务后，结余的部分会反馈到独立诊所那里去，从而让那里的医生有极大的积极性来提供高质量的服务。

英国的医疗服务体系的运行机制，很值得我们借鉴。

加大财政投入解决药价虚高

药价虚高，是多年以来政府对医疗卫生服务体系，进行行政管理不当造成的必然结果。1990年代是中国医院体系增长最快的十年，也是医疗服务费用增长最快的十年。因为新的药品、技术、器械、耗材要进来，都不是原有的体系可以支付的，同时政府财政又没有加大对医疗服务提供的支持，所以老百姓承担了这些新的成本。至今我们仍在为政府的干预、管理不当买单。

这些问题最典型的表现形式，因为政府对医院的补贴和财政投入不够，药品的使用和销售变成了医院收入的主要来源。在此情况下，本世纪以来，中国才启动了全面的医改。首先是加大了政府投入的全民基本医疗保险体系的建设，使不断增加的新技术、药品和耗材的使用，由医保来支付越来越多的部分，让百姓不仅能享受到新技术和药品，而且不至于付出越来越高的费用。这就是目前的主要任务：通过加大医保来让新技术的发展步伐不至于停下来，同时，更有效地控制费用的过度增长，包括谈判、付费制度的改革等。

改革付费制度减少百姓就医压力

我们改革的重点是改变付费制度，把从前过度使用的药品、技术、耗材，转化为提供医疗服务的成本。比如，按人头来支付门诊服务的话，医生就不会去给患者开过度的处方，使用进口药品，做昂贵的检查，因为这些都会包含在固定的人头费用里。如果按人头、按病种支付医药费，以前的收入来源变成了成本，医生和医院就会想办法控制那些不必要的药品、器械、耗材的使用。所以，支付手段改革是最核心的部分，操作起来需要很多技术上的支持。但是，这不是一个完不成的任务。（作者为北京大学国家发展研究院教授、北京大学中国卫生经济研究中心主任）