申卫星：医患关系的重塑与我国《医疗法》的制定

    近年来，我国医疗纠纷愈演愈烈，医患关系日趋紧张，因医疗纠纷引发的相关事件呈恶性、高发态势。毋庸讳言，医疗纠纷已经成为我国转型时期最为典型的社会矛盾之一。【1】2011年中国社会科学院发布的“法治蓝皮书”《中国法治发展报告（2011）》认为医疗纠纷“作为一种突出的社会矛盾，一直是困扰中国医疗卫生领域的顽疾”。为此，国家主席习近平于2014年“两会”期间明确表示，“医闹”以及袭医事件影响强烈，是社会矛盾之一，需强化法制，依法打击，任何矛盾都不能成为“医闹”的理由。【2】

    当前医患关系日趋恶化，究其原因主要在于医患双方信任之缺失。笔者认为，如何通过制度建设恢复医患双方之间的信任乃是重塑现代新型医患关系的“重中之重”。本文将首先分析医患关系恶化的现状与成因，继而提出解决问题的具体对策，最终落脚于制定一部体系完备的医疗法，以从根本上实现医疗领域的法治化。

一、医患关系恶化的现状及其成因

（一）医患关系恶化的现状分析

    首先，医疗改革的市场化取向使得医疗机构的逐利性日趋增强。改革开放以来，经济体制改革带动了医疗卫生体制改革，而政府对公立医疗机构的财政补助仅占其收入的14.65%【3】 左右，医疗机构迫于财务压力，不得不以计划经济下的身份和体制应对市场化的生存环境，其属性由名义上的公益性向实质上的营利性转变。医生受制于逐利的大环境以及自身收入因素的考量，往往予以过度检查和治疗，导致医疗费大幅上涨。【4】我国医疗市场化改革致使医生往往将自身经济利益置于患者利益之上，从而导致医疗行业的公益性日渐削弱。

    其次，医师对待患者的服务意识不足，缺乏对患者权利的足够尊重。当前我国的医师仍抱有父权主义医疗时代的心态，在实施医疗的过程中以患者缺乏医疗知识为由，未能真正将患者置于平等地位，并就医疗方案进行沟通和解释，以充分尊重其知情同意权。所谓的知情同意书，也不过是作为将来可能招致的诉讼的证据，并不能体现医师对患者自决权的尊重。医师治病只见病不见人，只管治疗身体疾病，不顾患者心理健康的疏导，医疗服务态度较差的现象普遍存在。有调查表明，在住院患者不满意的诸多原因中，2003年认为医疗服务差的占比5.4%，2008年增至6.7%，居于住院患者对医疗服务不满意原因中的第5位。【5】

    第三，患者权利意识高涨，法律诉讼不断。随着医疗科学技术的不断发展，患者对于疾病治愈的期望值有了大大提高。但医学是一门经验学科，而疾病也在不断变异和升级，患者由于缺乏对医学和疾病的科学认知，以至于对医疗结果产生过高的期待。同时，随着社会的不断发展，患者权利意识不断高涨，进而导致医疗诉讼激增。有数据表明，2013年全国（不含港澳台地区）发生的医疗纠纷已达到7万件，北京市近年来医疗纠纷的年均增长率更是高达16%、【6】

    在上述情况下，“医闹”的出现进一步将医患关系的紧张程度推到了极致。“医闹”现象充分表明当前医患关系的扭曲，已经脱离了正常医疗纠纷解决途径的范畴，成为破坏医疗秩序的恶性事件。据广东省医调委统计，广东每年医疗纠纷数量达2.5~3万起，其中30%有“医闹”参与。【7】“医闹”的存在不仅严重影响医院诊疗活动的开展，破坏公共医疗秩序的稳定，也影响到社会稳定。但是，目前针对“医闹”现象的治理力度却极其有限。尽管为维护良好的医疗秩序，卫生部曾联合公安部两次下发通知打击“医闹”，但在实践中，一方面，公安部门依据《治安管理处罚法》，认为医院不属于公共场所，不属于出警范围，应该适用《企事业单位内部治安保卫工作条例》，由医院自行解决安保问题；另一方面，即使公安部门出警，赶赴医疗纠纷现场，尤其是面对有患者死亡情况下的“医闹”，警察担心演变成群体性事件，多予以理解，如无极端情形，一般不会积极介入。与此同时，比“医闹”更为严重的暴力伤医、杀医事件则更为触目惊心。2009年6月，在短短一个月时间里，全国范围内先后发生了 5起“血溅白衣”事件，其血腥程度，令人惊悚。【8】类似恶性事件此后年年发生，“医闹”事件和暴力伤医、杀医事件，已经成为当前中国大陆最为刺眼的医患纠纷表现形式，可以说是世所罕见。【9】

    古语云：“人命至重，有贵千金。”故此，“医者精诚，志存救济。”所谓患者以性命相托，医师以父母之心相待，传统医患关系之温情与敬意，有以然哉。而时至今日，医患关系之图景可谓惨不忍睹。患者为防止医生过度治疗、多收钱而暗自学习医学知识，白衣天使被污化为“白眼狼”，医生担心自身成为潜在的被告而学习法律知识甚至防身知识。医患关系由过去的相互信赖变成现在的彼此怀疑与对抗。患者因为经济利益而不再信任医生，不积极主动地配合治疗。医生则因为害怕卷入医疗纠纷而提防患者，无法专注于治疗。一旦治疗效果不佳，双方之间本就脆弱的关系迅速跌入谷底，没有一丝信任与理解可言。长此以往，医患关系已经陷入恶性循环，裂痕也越来越大，严重影响人民健康权的实现，也阻碍了医疗卫生事业的发展。

（二）医患关系恶化之成因分析

    一是过高的医疗费用，致使患方对医生的期望值过高。高额的医疗费用，【10】加上患者对医学认知的不足，导致患方期望值过高，一旦治疗失败，极易引发医患纠纷。而医疗费用过高有两方面的原因，一是过去医改中过分强调市场化，导致政府财政投入不足，同时为了保证基本医疗服务供给，政府又严格控制公立医疗机构的医疗服务价格，迫使医院以药养医，【11】极大地增加了患者的医疗成本；二是医疗保险制度不完善，医疗保险起付线、最高支付限额以及基本药品目录的限制，使得医保报销的费用有限，而由患者承担了高昂的医疗费用。【12】治病作为一种刚性需求，费用再高，患者也只能倾其所有。这就导致患方对医院和医生的期待水涨船高，一旦治疗失败（患方往往忽视医疗本身就充满风险性这一常识），患者及其家属基于先入为主的不信任，在治疗过程中的因医护人员不合理的态度而产生的误解和积怨，就会在治疗失败还要承担高额费用的情境下瞬间爆发。

    二是医疗资源发展不均衡，导致医患沟通不足。我国医疗资源过分集中在城市等发达地区，分级诊疗难以形成，导致大医院人满为患，医生就诊压力过大，就诊时间有限，难以准确诊断，而且医患沟通严重不足，进而导致医疗纠纷发生。根据广州市中级人民法院2015年5月21日发布的《广州医疗纠纷诉讼情况白皮书（2010年-2014年）》，广州市医疗纠纷主要分布在大型综合性三甲医院较多的区，其中越秀区33.16%、白云区15.16%、天河区15.16%、海珠区13.48%，仅上述四区就占了全市医疗纠纷案件的76.95%。也有研究佐证，发生医疗纠纷的医院主要集中在三级医院，所占比例到达70.32%，其纠纷赔偿金额占总金额的78%。【13】医疗纠纷之所以主要集中在大型综合医疗机构，究其原因有三点：（1）大医院患者集中，就医环境往往不佳，导致患者怨气横生；（2）医生诊断时间往往较短，与患者沟通不足，双方难免产生误解；（3）患者大量集中导致大医院过于追求效率，难以保证医疗质量，容易出现错诊、误诊、漏诊现象。

    三是医疗行为规范不健全，缺乏统一标准。产生医患纠纷最直接的原因是患者对治疗结果不满意，进而对医疗行为提出质疑。面对患者质疑，需要判断医疗行为是否存在过错，此处涉及一个很重要的评价标准问题，即医疗行为规范。一方面，医疗行为规范的缺失导致医疗行为任意性较大，容易侵犯患者利益；另一方面，对于已建立的一些医疗规范，不同地区的医疗机构往往存在差异，这也是导致患者无法接受诊疗结果的重要原因。

    目前我国正逐步在全国推行医疗临床路径，建立统一的医疗行为规范。但是，统一的临床行为规范并不能直接成为法律上判断医疗行为是否存在过错的依据。因此，针对不同医保付费体制下的患者，我们面临两种选择，即是从法律上建立一个统一的判断标准，还是允许医师根据不同的付费体制，遵循不同的临床行为规范。【14】解决这一争议的关键在于，需要在法律上对医疗行为的性质予以规定，规范医疗过失立法。

    四是医患纠纷的解决渠道过于单一，纠纷解决时间长且成本高。我国医疗纠纷解决渠道中，无论是行政调解还是法律诉讼，第三方介入都难以及时有效。【15】由于在医患冲突中缺乏纠纷的缓冲带，容易造成医患之间的直接对抗，进而加剧医患矛盾。虽然在法治国家下，诉诸法律是解决纠纷最主要的途径，但是通过诉讼解决医疗纠纷的程序则较为繁琐，耗时太长，诉讼成本较高。以2013年北京市法院一审审结的医疗损害责任纠纷案件为例，个案最长审理时间为2454天，个案平均审理时间为309.2天。在所统计的673起案件中，有313起案件进行了一次鉴定，63起案件进行了二次鉴定，11起案件作了三次鉴定。【16】2010年~2014年，在广州市中级人民法院判决的270 起二审案件中，一审中作过医疗鉴定的有227 起，占84.07%，有的案件还历经多次鉴定。受鉴定时间周期较长的影响，医疗纠纷一审案件的审理周期远远超出普通民事案件的审理周期。以医疗纠纷案件比较集中的越秀、白云、天河和海珠等4区法院为例，近3年的医疗纠纷案件审理期限平均在200天以上。【17】面对繁琐的医疗诉讼程序和鉴定程序，以及漫长的审理时间，患者无法及时得到救济，难免会走向极端，诉诸非理性的自力救济。

    五是医患关系遭到破坏，彼此失去了信任。笔者认为，医患关系遭到破坏，医患双方信任缺失，其原因主要有两个，即医改的市场化和法律的不当介入。医改的市场化导致医疗机构过于追逐利润，由此失去患者的信任。在患方失去对医方信任的背景下，法律的不当介入，特别是不恰当的告知义务要求【18】与举证责任倒置制度，又使得医生对患者产生了极大的不信任。医生视患者为潜在的原告，渐渐改变了过去对患者竭尽全力、救死扶伤的做法，出现了所谓的防御性医疗。医师判断是否执行某项检查不再以患者病情为判断基准，而是从法律的角度进行抉择。防御性医疗产生的最主要原因是医生基于对患者的不信任，害怕卷入医疗纠纷。这不仅极大地提高了医疗成本，也扭曲了医疗服务供给制度。【19】医患之间互不信任，最终造成当下两败俱伤的局面。

笔者认为，虽然造成当前医患关系紧张的原因众多，但是医患关系被彻底破坏，医患之间信任缺失，这是最核心、最根本的原因。

二、医患矛盾的解决对策

    缓解紧张的医患关系，解决当前医疗纠纷困境，最根本的在于通过制度重建医患之间的相互信任。医患冲突是信任缺失的产物，重建医患双方的信任不仅是建立良好医疗秩序的重要途径，还是节省医疗成本的重要手段。正如卢曼所认为，信任能将社会中的复杂因素和不确定因素简化成可信的和不可信的。在信任的关系中，病人对医生、医院、医疗方法乃至解决纠纷机制的选择就会理性而且高效。

    患者染疾，医生治病，其中的社会关系本来并不复杂。在理想状态下，医患之间应当彼此互信和尊重，并通过双方的多种努力，形成一个合作性共同体。【20】在以往传统的熟人社会下，医患之间彼此信任是一种人格的相互信任，即使发生纠纷也容易在熟人社会的机制下得以解决。但是，现代社会是一个陌生人社会，医生和患者之间彼此互不了解各自的信息。此时，医患双方之间的利益平衡和信任关系只能建立在法律制度之上。没有这种基于法律制度的信任，现代社会的医患关系就不会良性地发展。为重建医患双方信任，笔者建议从以下四个制度方面着手。

    第一，建立、健全全民医保制度，减轻患者就医的经济压力。

    医患冲突的背后是经济利益的冲突。【21】通过全民医保制度的改革，消除医患双方之间利益的冲突，是缓解医患紧张关系，实现医患关系良性发展的必然途径。很多国家和地区都实行全民医保，如英国、泰国以及我国台湾地区等，作为社会主义的中国，更应该体现医疗保障的福利性，而不仅仅是公益性。【22】历史经验表明，只有当人们的经济压力减轻后，患者才会专注于医疗本身，才能够正确地看待治疗结果。【23】

       但是，在当前我国尚未建立全民医保制度的情况下，我们应当建立并完善现有的医疗救助制度，对低收入等社会弱势群体予以医疗救助。通过国家立法，采取强制手段对国民收入进行再分配，对基本生活面临困难的社会成员给予帮助，实施社会保障制度，是当今各国针对社会弱势群体的主要做法之一，它能在很大程度上缓解当事人的生活困难和精神痛苦。【24】但是当前我国大陆地区医疗救助制度的救助水平、救助对象的广泛性，【25】以及在医疗救助病种的选择方面，都有待进一步提高。笔者建议，医疗救助制度可分两部分，一部分为个案补助，主要针对家庭贫困的患者，根据家庭收入分为不同等级以及相应的补助比例；另一部分为特殊患者群体补助，主要针对患有特殊危重病种的患者，如需要高额手术费用的患者等。对于危急情况下的患者，如患者昏迷且无家属或者无法联系家属的情形，也应该给予相应的补助。【26】

       除了完善现有医疗救助制度之外，我们还可以借鉴美国的老年和残障健康保险（以下简称“Medicare”）【27】制度和医疗补助保险（以下简称“Medicaid”）【28】制度，建立针对特定患者和人群的医疗保险制度。美国Medicare由A、B、C、D四部分组成，其中A和B两部分由最早的Medicare法规规定，采取按服务项目付费。A部分主要针对65岁以上老年人和残疾人，覆盖范围包括住院费用和延续性照护费用；B部分是针对65岁以上老年人和残疾人的补充医疗保险，覆盖范围包括医师费用和其他门诊费用；C部分被称为医疗优惠计划，由1997年的平衡预算法案所规定，覆盖范围与A、B部分相同，但该医疗服务由私人卫生计划提供，并且这一私人卫生计划允许在A、B部分所包含的按服务项目付费包的基础之上提供额外的医疗福利；D部分是一项自愿的处方药品福利计划。【29】Medicare制度的受益人口约占美国人口的17%。【30】

        Medicaid建立于1965年，与主要针对老人、残疾人的社会医疗保险Medicare不同，其主要针对穷人和弱势群体，这些人群都是私人医疗保险难以覆盖的人群。简而言之，要进入Medicaid制度的适用范围，除了对收入和财产有要求外，还要求受益人属于特定群体，如盲人、残疾人、老年人、孕妇、儿童等。Medicaid覆盖的费用包括预防、治疗和康复过程中的医师费、药品费和住院费。在这些费用中，有一些费用是由联邦政府规定的，如长期照护费、家庭照护费、往返交通费、联邦卫生中心认证的医疗服务项目费、乡村诊所费；还有一些费用是各州在联邦政府强行规定的费用之外选择添加的医疗服务费用，如牙医费、眼镜费、假肢费、个人照护服务费等，而且各州一旦选择增加这些医疗服务，联邦政府应当提供相应财政补助。【31】Medicaid制度在美国每年约有3000万人受益。【32】

        众所周知，美国的医保费用极高，医保覆盖范围有限，其医疗保险模式并非发达国家的典范，也难以为其他国家或地区所借鉴和承受。但是，从美国的Medicare和Medicaid的历史发展进程中有两点经验值得我们借鉴。（1）如果不能做到全民医保覆盖，那么首先应当重点建立对弱势群体或者特殊群体的医疗保险制度，这对于缓解社会矛盾和医患关系具有至关重要的作用。如美国的Medicare主要针对老年人和残疾人，Medicaid主要针对贫困群体儿童。此外，美国还建立了针对特殊人群的医疗保险制度，如军人医疗保险制度和印第安人医疗保险制度。（2）重点加强医保费用支付方式改革，以控制医疗费用的过快增长，提升医保费用的使用效率。美国的Medicare和Medicaid制度产生于上世纪60年代，通过这两项医保制度有效地保障了社会弱势群体的基本人权，有助于实现公平正义，缓解社会矛盾，同时也为经济的良好发展编织了一张社会安全网。【33】同上世纪二三十年代的美国处于经济变革时期一样，我国当前正处于经济结构转型时期，一个有效的医疗保险制度必然有助于为经济发展提供丰富而合格的劳动力资源，在这一方面，美国的相关制度经验值得我们借鉴。

    第二，提高诊费，降低药费，建立合理的医师收入分配制度。

    在现有的医疗卫生法律制度之下，一方面，药价虚高，医疗费用不合理，患者承受者着高额的医药费用；另一方面，医生高强度、高负荷的专业技术活动却并没有获得相应的体面收入。因此医患双方很难将相互之间的信任建立在现有的医药价格制度和收益分配体制之上，反而将因为制度而郁积的情绪自然地发泄到对方身上，破坏了双方之间的信任。现代社会是法治社会，它不能保证良法之治下没有坏人，但是糟糕的制度一定会破坏人心，伤害人们心中普遍的法感情，最终使得人与人之间最基本的信任没有制度依托。

    鉴于目前的以药养医的体制，不仅使得医生无法专注于医疗行为本身，违背了根据服务质量付费（pay for performance）的原则，而且大大增加了医疗成本。笔者建议，应从制度上逐步实现医药分开，通过市场竞争，让虚高的药价回到理性层面。同时，应提高诊疗费，尊重医生的劳动，激励医生将更多的时间投入到患者身上。“有时治愈，常常帮助，永远安慰”，医疗本是一种富有人文性的科学活动。【34】但是，随着越来越多的高档设备应用于临床，医生对疾病的诊治越来越依靠设备，医学“物化”现象比较严重。【35】而当前的医疗服务价格机制和医师收入分配体制又进一步增加了医师使用高端设备仪器的激励，不仅增加了患者的医疗费用，也使得医患之间的交流更加“物化”，缺少人文关怀。

    笔者认为，通过上述制度设计，可以让医药价格归于理性，并且厘清医师收入分配方法，使医师的收入与患者的医药费用脱钩。合理的医药价格制度和医师收入分配制度将会避免医生的经济利益与自身的职业伦理，以及患者的健康利益冲突，重建医患信任。如果说改革医药价格制度和医师收入分配制度是从外在层面对医疗行为予以规范和引导，那么，笔者建议在此基础上，建立真正意义上的医师职业共同体，培育医学专业主义精神（medical professionalism），以实现医疗行为的内部监督和约束。具体而言，从医师职业群体内部的角度，加强行业自律与约束，避免过分地将自身的经济利益凌驾于患者之上。此外，医生的专业主义精神作为保障现代医疗体系有效运行的基石，它虽不能完全保证医生以病人的利益和公众利益至上，但至少能从心灵层面上起到教化与警示的作用，配合制度性的举措，共同改善医患关系。【36】

    第三，建立多元化的医疗纠纷解决渠道。

    根据《医疗事故处理条例》第46条的规定，医疗纠纷解决渠道仅限于双方协商解决、行政调解和民事诉讼三种。但是，随着我国医疗纠纷日益增多，传统的主要解决医疗纠纷的诉讼制度又存在如前所述的缺点，程序繁琐、时间长、成本高等等。所谓迟到的正义并非正义，为尽快化解医患矛盾，通过第三方非诉机制解决医疗纠纷成为一种趋势。【37】因此，笔者建议在现有的医疗纠纷解决途径上增加医疗纠纷仲裁路径。医疗纠纷仲裁的本质是各方通过契约，事先或者事后将纠纷提交给一个或多个中立第三方，自愿受其裁决约束并放弃诉讼途径的纠纷解决方法。【38】通过仲裁解决医疗纠纷，具有成本低、效率高、专业性强，对医患双方精神伤害轻等优点，能较大限度地避免医患关系进一步恶化。【39】此外，随着越来越多的外国人来到中国，我国医疗机构与外国公民产生的医疗纠纷也将越来越多。与调解相比，外国公民更易于接受医疗仲裁。因为医疗仲裁具有国际效力，可以作为外国公民回国报销医疗费用的有效证明。【40】而建立医疗纠纷仲裁制度需要解决两个问题，一是建立该制度的合法性问题，二是该制度的具体设计问题。

    关于医疗纠纷仲裁的合法性，笔者认为，首先，基于双方合意基础之上，由专业医疗纠纷仲裁机构对双方可自由处分的权利进行裁决完全符合仲裁法的基本理论。仲裁源于双方当事人对实体权利纠纷的解决权的合意让与，贯彻私法自治原则，原则上当事人可以意思自治原则处分的权利都可以由仲裁裁决。从可仲裁性的标准上来说，只要仲裁机构具有解决纠纷的能力，纠纷所涉公共利益能够得到保护，一般而言，仲裁的介入不会伤害正义，且如果事后发现仲裁裁决损害公共利益或实质正义也可以通过其他手段予以补救。其次，从法律规定上来说，我国《仲裁法》规定平等私法主体之间的合同纠纷和其他财产权益纠纷可以仲裁，同时也规定婚姻、收养、监护、扶养、继承纠纷、依法应当由行政机关处理的行政争议不可仲裁。医疗纠纷的诉请除精神损害赔偿之外还包括财产损害赔偿，【41】无论是从合同角度出发还是从侵权角度而论，医疗纠纷明显不属于被排除可仲裁性的争议。因此，以损害赔偿为主要责任方式的医疗事故纠纷在我国具有可仲裁性，符合我国法律规定。【42】

    关于医疗纠纷仲裁制度的具体设计，当前我国天津、深圳、赣州等地区已经开展了医疗纠纷仲裁的尝试，运行效果良好。但仍存在以下问题需要进一步解决。首先，立法应明确医疗纠纷的仲裁模式。关于医疗纠纷仲裁模式，在美国各州存在自愿仲裁、强制仲裁和自愿强制混合仲裁三种模式。【43】考虑到我国大陆地区医疗纠纷仲裁制度还处于尝试推广阶段，笔者建议采取自愿仲裁模式，因为强制仲裁模式有限制当事人诉讼救济权之嫌。其次，明确医疗纠纷仲裁委员会成员的确立规则。【44】笔者建议，除非当事人达成一致协议采取独任制，【45】原则上医疗纠纷都应当采取仲裁委员会制度，成员的具体数量可以借鉴国外经验，明确规定为三个。仲裁委员会成员的资格，可以明确规定一名为医师专家，一名为法律专家，另一名为非医疗领域和非法律领域的第三人，仲裁委员会的主席由当事人共同选定。再者，明确仲裁协议对第三人的效力。在患者死亡或者丧失民事行为能力的情况下，应明确患者事先签订的仲裁协议对其近亲属、法定代理人或者授权代理人具有约束力。最后，关于仲裁人员的报酬和申请费的规定。当前深圳医疗纠纷仲裁院对于所有医疗纠纷一律只收取100元仲裁费，医疗仲裁人员报酬和机构运转费用由财政保障。如果考虑到医疗纠纷仲裁制度的长久运行，而且医疗纠纷调处本身即属于政府责任的一部分，笔者建议仲裁人员的报酬应当通过立法明确规定，由政府财政予以保障。对于医疗纠纷仲裁申请费，笔者认为可以由申请方先予缴纳，最后再根据仲裁结果所确认的责任比例，确定各方所应承担的费用。【46】

    第四，建立医疗责任保险，推行医疗意外险，以分散医疗风险。

    医疗系针对生命的救治，其本身具有很大的不确定，治疗手段也充满风险性， 而这种风险属于医疗技术发展和社会发展不可避免的伴随效应，其不是单个的医患主体能够承受的，也不应该仅仅是由他们来承受，而应该是全社会在对医疗技术发展期待的基础上予以承担，对于风险管理，应该建立风险分担机制。

      1. 建立医疗责任险。医疗责任保险制度的目的是分担医疗风险，避免医患关系主体因为经济利益而直接对抗。医疗行业类似于交通行业，存在较高风险，有必要通过建立类似“交强险”的强制医疗责任保险化解纠纷。在“交强险”制度中，通过第三方保险公司的介入，使得交通事故双方能够及时转移纠纷处理的场地，有效避免了对正常交通秩序的破坏。而医患纠纷的根本也是赔偿与否以及赔偿金额多少的问题。建立医疗强制责任险，重要性不仅在于其作为赔偿的实现方式而发挥保险的固有作用，还在于通过第三方保险公司的介入，创新医患纠纷解决机制。保险公司为保证自身的利益，有较强的动力介入医疗纠纷的调解之中，实现医疗纠纷解决人员和地点的转移，避免了医患双方在医疗场所发生直接对抗，大大缓解医患双方的矛盾与对立。

    为更好地发挥医疗责任保险在医疗纠纷化解以及医疗风险管理方面的作用，进一步健全医疗责任保险制度，提高参保率和保险服务水平，国家卫生与计生委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局于2014年印发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》。意见提出，各地要统一组织、推动各类医疗机构特别是公立医疗机构参加医疗责任保险，即由医疗机构购买医疗责任保险，一旦发生医疗损害责任事件，由保险公司代为赔付。到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%，二级公立医院参保率应当达到90%以上。据笔者了解，目前我国上海、福建、甘肃、广东、海南、湖南、江苏、宁夏、四川等地方已经在逐步推行医疗责任保险。【47】但这些地区的医疗责任保险制度仍存在一些问题。首先，上述地区采取自愿投保原则，对于民办营利性医疗机构更是无法强制其投保。医方风险意识不强，导致投保机构不足，资金池较小，影响保险大数法则作用的发挥；其次，保险业务无利可图，影响保险公司承保热情，医疗保险产品开发不足；再者，保险公司缺乏医疗保险的运营经验和相关人才；最后，政府缺乏对保险公司开展医疗保险的政策鼓励和支持，没有建立医疗信息数据共享机制，难以积累建立医疗保险所需的数据资料，致使相关业务发展缓慢。【48】

    为此，笔者认为，有必要通过立法强制所有医疗机构参加医疗责任保险，【49】最大范围地分散医疗风险。【50】同时，对强制医疗责任险理赔程序予以明确规定，以达到迅速理赔的目的，并赋予患者有直接向保险公司索赔的权利。此外，政府应当通过税收优惠等措施，鼓励保险公司开展该项业务，同时建立医疗信息数据共享机制，为强制医疗责任险提供制度保障。

       2. 建立医疗意外险。医学科学的特征决定了医疗意外风险的客观存在性和复杂性，医疗意外乃当前医疗纠纷的重要诱因。【51】对于因医疗意外引发的医疗纠纷，部分法院在判决中依据公平责任原则判定医疗机构和患者一方分摊风险责任。应当说，这一针对当下医疗纠纷现状所采取的折中对策，不仅很难减轻患者一方的负担，反而极大地加重了医疗机构的成本，无法取得良好的经济效果和社会效果。【52】

    因此，笔者建议针对医疗意外事件，借鉴在交通运输行业中实行旅客意外伤害保险的成功经验，设立医疗意外伤害保险制度，将公平责任原则下的医患双方分担风险模式改为社会共担风险模式。【53】医疗意外险立法的根本目的在于扩大医疗错误的赔偿范围和提高获得医疗赔偿的效率。而且医疗意外险的推行能使更多医疗不良事件的信息得以公开，有助于保护患者利益。同时，应由政府牵头设立医疗意外风险保障基金。鉴于患方在通过医疗意外保险获得一定经济补偿之后，仍然可以向法院提起诉讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任，为此，可以考虑由医方群体交纳一定的费用，设立医疗意外风险保障基金，专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计入医疗服务成本中从而向社会分摊。【54】

    上述用以解决医疗纠纷的四点对策，皆从制度层面出发，旨在通过制度建设重建医患双方的信任。而建立制度信任的关键在于规则的可预测性和利益的平衡。但是，当下我国对于关乎医患关系的医疗保险制度多数是以政策或者管理办法的形式推进，【55】而关于医患双方权利和义务的法律法规则较为匮乏，相关规定主要散见于一些行政法规之中。这种以政策或部门通知而非以法律的方式分配医疗卫生资源的做法，难以为利益各方提供稳定的保障。党的十八届三中全会提出要全面依法治国，卫生领域的法治建设便是其中重要的一环。因此，制定一部规范医患双方权利和义务的基本法律，应是全面依法治国的必然要求。

三、关于制定我国《医疗法》的构想

    为了使调整医患关系的不同制度之间更加协调、有效，也为了使制度规范下的医患信任更加稳定，笔者认为，有必要建立一部统一的《医疗法》，从根本上对医患关系予以规范，以实现医疗领域的法治化治理。

（一）制定《医疗法》的必要性

       现代社会的人们越来越依赖于医疗技术，人的出生和死亡大多皆在医院。可以说，医患关系是现代社会最为基本也是最为重要的社会关系之一。然而，如此重要的社会关系却没有一部基本法律予以调整，致使医患关系游离于法律保护之外。因此，目前制定一部《医疗法》极为重要。

首先，有关机关需要转换立法理念。我国现有法律法规偏重于从行政管理的角度规范医患双方的关系，相关规定反映的常常是政府的主观愿望，而不是医患双方的真正利益诉求。《医疗法》的制定，将从医患双方的利益保障出发，使《医疗法》成为医患双方的权利法典，而不是政府部门的管理规章。医患关系的理想调整模式已从过去的“主动-被动型”走向“引导-合作型”，并逐步过渡到现代社会所倡导的相互参与型。过去行政管理思维模式主导下的立法过分强调医师权威，相对忽视了患者的自决权，其无法适应当前医患关系的现实需求。此时，以平等和平衡为理念，强调患者的自决权尤其是知情同意权，应是现代医疗立法的核心所在。

    其次，体系化的《医疗法》有助于消除现有医患关系规定中的冲突和矛盾。比如，关于医疗告知的内容、对象，根据《执业医师法》第26条的规定，告知的内容是病情，告知的对象是患者或者家属；根据《医疗事故处理条例》第11条的规定，告知的内容是病情、医疗措施、医疗风险等，告知的对象是患者；根据《医疗事故处理条例实施细则》第62条的规定，医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属；根据《侵权责任法》第55条的规定，告知的内容包括病情和医疗措施，告知的对象首先是患者，不宜告知患者的，应告知其家属。可见，上述不同法律、法规关于医疗告知的内容和对象之规定存在较大差异，这会使得医师感到无所适从。对于前述“李丽云案”所引发的有关强制干预权规定的适用问题，根据《执业医师法》第24条的规定和《医疗机构管理条例》第31条的规定，对危急和危重病人，医疗机构应当立即抢救。但此处规定的立即抢救是否意味着赋予了医师强制干预权？又如何处理医师强制干预权与患者知情同意权之间的关系？尽管学界有人认为，《侵权责任法》第56条的规定已经明确界定了强制干预权与知情同意权的关系，但是该条“不能取得患者或者其近亲属意见”规定中之“不能”是既包括主观不能，也包括客观不能，还是说仅仅指客观不能？前述种种立法内容的缺失和立法规定相互冲突等问题，既与立法理念的不当有关，也有立法技术上的原因。这些零散、不成体系且彼此之间存在矛盾的规定，导致医患双方的权利义务不明确，这也是产生医患纠纷的重要原因之一。

    再者，设计合理的《医疗法》有助于平衡医患双方的权利义务。我国现行医疗领域的相关法律、法规零散，且相关立法理念已经严重滞后于当前医疗事业的社会发展需要，仍处于父权主义的医疗时代，未能从宏观和总体层面把握医患双方的权利义务，以至于片面强调了医师的自由裁量权，而忽略了患方的权利，导致医患之间的权利义务失衡，造成医患关系不对等。而司法机关关于医疗纠纷中举证责任倒置的规定，又过于加重了医方的义务，进一步加剧了医患之间的紧张关系。未来的《医疗法》应既是一部医患关系的基本法，也更是一部医患关系的平衡法；既是医患双方地位的平衡法，又是双方权利义务的平衡法。尤其需要强调的是，法律的功能不仅在于解决纠纷，更在于预防纠纷。法的第一项使命是安定性，法的安定性要求缘起于它的深层需要（如对自然法则理念的需求），这种需求渴望将现实既定的纠纷纳入程序之中，渴望对纷乱有事先的防范，并使之在人们的控制范围之内。【56】而现行规定更多地只是体现在医疗纠纷的解决层面，比如医疗侵权的立法和司法解释，以及医疗纠纷处理规定等，但没有重视通过合理配置医患双方的权利义务预防医疗纠纷。而具备一部权利义务关系清晰的医疗法，将极为有利于促成各方对医患关系的正确认识，而这也是预防医患纠纷的前提。

    最后，完备的《医疗法》有助于弥补有关法律漏洞。《医疗法》有助于从宏观上发现医患关系法律规范的漏洞，进而通过体系化的立法使得规范医患关系的法律规范更加全面和协调。比如，关于媒体不当报道医患纠纷的行为，零散的立法模式可能很难使相关新闻传媒立法专门为规范医疗纠纷报道设立一个法律条款，进而形成了相应的法律漏洞。又如，《治安管理处罚法》并没有明确将医院列为公共场所，法律规范的模糊性导致公安机关因缺乏明确的执法依据而难以及时对“医闹”等行为进行干预。类似这些问题都只有通过体系化的立法才能够得到有效解决。

（二）我国《医疗法》的立法框架与具体制度设计

    关于《医疗法》的立法框架和具体章节设计，笔者认为，其应当由以下部分构成。

    第一章，医疗法的基本原则。在确立医疗法的基本原则之前，需要明确区分公共卫生与医疗的不同，公共卫生立法主要针对公共群体，重在预防疾病，关注政府的责任与权力，以及权力边界；医疗法主要针对个体，重在疾病治疗，关注医疗保险计划实施，二者的定位和功能都有区别。【57】因此，不能混同公共卫生法与医疗法的基本原则。医疗法基本原则的确定立足于医患双方利益的平衡，它不仅指导医疗法制定过程中的具体规则和制度设计，也同时贯穿到医疗法的运用过程中，指导着司法实践。笔者认为，医疗法的基本原则应当包括保护患者生命健康权原则、保护患者知情同意权原则、有利于医学发展原则、医患双方权利义务平衡原则。其中前两个原则重在保护患者的生命健康和人格尊严，有利于医学发展原则是基于公共利益考量，医患双方权利义务平衡原则重在从利益上维护医患双方关系的稳定发展。不同原则在立法条文上的先后顺序反映出在立法价值取向上的优先性。笔者认为，保护患者健康权是医患关系的基本取向。因此，保护生命健康原则和保护知情同意原则具有立法价值上的优先性。其他价值如果与这两项原则冲突，除非能给出更强的说明理由，原则上优先适用这两项原则。

       第二章，医患双方的基本权利义务。医疗法的核心使命在于保障公民健康权，健康权作为公民的一项基本权利，它对政府的立法有双重规制作用。第一，它要求政府通过立法保障公民健康权免受私人侵犯，即明晰私主体之间的权利义务，如医方和患方之间；第二，它要求政府承担相应的职责，通过立法保障公民基本医疗服务的可及性。因此，医患双方的基本权利义务有两个层面的含义，其中第一层面的含义是指医患双方的权利义务是针对对方而言的，第二层面的含义是指医患双方的权利义务是针对政府而言的。从第一层面的含义出发，基本权利义务方面的规定应当包括患者获得合理医疗服务的权利、知情同意的权利等，医方获得医疗报酬的权利，医师人身安全和名誉不被侵犯的权利等。对应的义务包括患者缴纳费用的义务、尊重医师人格尊严的义务、不得侵害医师人身安全的义务、不得侵害公共医疗秩序的义务等，医方告知义务、医疗救治义务等。从第二层面的含义出发，基本权利义务方面的规定应当包括患者要求政府保障医疗服务可及性的权利、要求政府提供基本医疗保险的权利。医方有拒绝过度行政干预和自主定价的权利，医师有获得合理医疗报酬的权利。

    第三章，医疗主体制度。医疗主体包括医疗机构和医疗人员。所谓医疗主体制度即医疗服务提供者的准入制度。关于医疗机构的准入，借鉴国外的相关经验，宜采取政府管制与市场竞争相结合的模式。政府管制主要涉及医疗机构执业资质、医疗建筑规划等方面的规制，至于医疗服务的价格、医疗市场需求证明等则应采取市场竞争模式。具体到医疗机构的设立，建议可以实行“先登记后审批”的模式，“先登记”体现了市场竞争模式的需要，减少了政府对医疗行业的过度管制，有利于医疗行业的发展，也符合当前国家鼓励社会资本办医的医改政策；“后审批”则体现了政府对于设立医疗机构最基本的管制，有助于保障医疗质量，减少市场的负外部性。关于医疗人员的准入制度，主要是医师准入问题。医师准入制度决定着医疗质量的好坏，决定着是否能提供全国统一标准化的医疗服务。本章应规定统一的医学教育制度，改变现有的学制混乱状况，同时将医学教育与住院医师培训、全科医师培训的制度衔接，避免各地因为单独尝试医师规范化培训的改革而标准混乱，最终为医师准入制度提供统一的标准。当然，鉴于我国特殊国情，中医也应该有自己统一且规范的医师准入标准，而不能与西医混同。笔者认为，从经济学角度来说，当前医患关系紧张的根本原因在于有质量的医疗供给不能满足患者的医疗服务需求。因此，在医疗准入制度设计上，不仅需要增加医疗服务数量的供给，比如引进社会资本办医，扩大医学院招生规模，更为重要的是保证医疗供给的质量，比如对医疗机构的资质审查和医师规范化培训需要规范。

    第四章，医疗行为监管。本章和医疗主体制度相衔接，对于医疗机构和医疗人员的准入必须严格，但对于后期的监管也必须重视。医疗行为监管的关键在于医疗信息披露制度和医疗信息共享系统的建立。当前，在整个医疗过程中，医患双方处于信息极不对称的状态，过度用药、过度检查和过度治疗等不合理的医疗行为较为普遍，这需要政府切实履行对医疗行为的监管职责。医疗行为的监管有两重目的，即保障医疗质量和控制不合理的医疗费用支出。因此，本章规定应旨在建立医疗质量监控系统和医疗费用支付系统，医疗质量监控系统方面的规定主要包括医疗行为规范的建立、第三方评价制度、医疗信息披露制度、医疗不良事件和医疗纠纷上报机制，以及医疗信息共享机制等；医疗费用支付系统方面的规定主要包括医疗支付方式的规定。鉴于医疗行为的高度专业性和复杂性，对于医疗行为的监管应侧重于医疗信息的披露。具体而言，要完善医疗事故和医疗纠纷的上报制度，应改变当前瞒报、不报、少报的现状。对于不主动上报或者患者先于医疗机构上报相关医疗事故、医疗纠纷的医疗机构，应予以行政罚款并且减少对其财政补贴。同时，必须建立统一的信息披露平台和数据系统，统一数据收集的口径，确保数据收集准确，减少各层级医院向不同监管部门重复上报数据的工作，最终为医疗监管和医疗决策提供数据支持。

     第五章，医疗纠纷解决途径。医疗纠纷不仅需要事先防范机制和事中控制机制，也需要良好的事后解决机制。本章除了整合规定传统的和解、调解、诉讼路径外，还应增加规定医疗仲裁机制，实现医疗纠纷解决途径多元化。对于传统的调解制度，包括人民调解、司法调解和行政调解，本章将通过建立统一的医疗纠纷调解委员会，整合传统的三大调解制度，以避免不同调解制度之间的功能重叠、资源浪费。对于不同的医疗纠纷解决途径，实行不同的赔偿判断标准，将有利于医疗纠纷的迅速有效解决，减少医患双方的经济和精神压力。【58】此外，医疗纠纷解决机制还需统一当前的医疗鉴定系统，避免二元鉴定的混乱局面。

    第六章，医疗风险分担机制。医学是一门具有不确定性的学科，充满不可预测的风险。本章应规定建立医疗责任险、医疗意外险和严格责任险三种保险，医疗责任险旨在使医方共同投保，系针对医方的过错责任所设立的保险，以实现风险分担；医疗意外险旨在通过患者共同投保，在医方无过错的情况下，使患者得到一定的经济补偿，减轻患者的经济压力；严格责任险旨在通过医患双方共同投保，对于损害特别重大的疾病或者医源性损害疾病的严格责任进行合理分配。【59】通过构建医疗责任险、医疗意外险和严格责任险这种三位一体的保险模式，不仅能降低医疗风险和合理分配医疗风险，而且可以发挥各险种对医患双方行为的正向激励作用。

    第七章，法律责任。本章针对医患双方以及其他第三方在医疗过程中违反相关法律、法规的行为，课以相应的法律责任。没有关于法律责任的规定，权利义务便难以落实。例如我国现行《侵权责任法》第61条规定了医疗机构应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料，但是并没有规定医疗机构违反该款规定的法律责任。本章应对前述第二章所规定的权利义务予以规制。法律责任主要包括三类，即刑事责任、民事责任和行政责任。医师因严重医疗过错而导致患者损害的、患者或者第三方侵害医师人身安全或者危害公共医疗秩序的，如符合刑法相关规范，即可追究相应的刑事责任；民事责任主要存在于医患双方之间，用于规范医疗服务合同的违约责任和医疗过错的侵权责任；行政责任主要包括针对有医疗过错的医疗事故处罚和违反医疗公共秩序的治安管理处罚。此外，行政责任还应规制相关行政部门的行政不作为，这主要涉及负有维护患者健康义务的卫生行政部门以及负有维护医疗公共秩序义务的公安部门。

    第八章，附则。本章规定即规定本法的生效日期，以及与其他法律的效力位阶等问题。

四、结语

面对当下日益严峻的医患纠纷，我们需要认真分析医患纠纷之成因，并有针对性地提出应对之策。但要实现医患关系的彻底改善，必须从根本上重建医患双方的信任。当前政府部门出台的很多政策、法规和通知、文件，很多都是为应对一时之需而产生的。这些具体做法背后都隐含了患者是弱势群体的这一预设，也就导致其无法彻底解决问题，反而可能会加剧医患之间利益的失衡。为此，制定一部体系完备的《医疗法》已经迫在眉睫。未来我国的《医疗法》必须立足于医患双方的基本权利义务，力求平衡双方利益。它不仅在于为解决当下的医患纠纷提供规范，还可以为预防医患纠纷提供法律保障，这是我国建设法治国家，实现医疗卫生领域法治化的长久之计。