不久前，一篇名为《一个死在百度和部队医院的年轻人》的文章引爆整个舆论圈，一名罹患滑膜肉瘤的21岁西安电子科技大学学生，通过百度搜索找到了武警北京总队第二医院，并在虚假广告宣传下以高昂价格接受了"生物免疫疗法"，然而仍然在短时间内宣告不治。紧接着，百度第一个成为众矢之的并遭受围攻，之后部队医院与科室承包问题被推上风口浪尖，最后莆田系被起底并以清单列举的方式被"公开抵制"。事件的迅速发酵，舆论的交锋与攻防，已经让人难以心平气和地去思考魏则西事件本身。因此对于我们来讲，从它到底是一个什么事件出发来思考就显得弥足珍贵。
在法意君眼中，本质上这是一起医疗事件，漩涡的中心只有一个——科室承包与科室承包乱象下的医院与医疗体制。于是，法意君约访了北京大学法学院副教授，北京大学卫生法学研究中心主任孙东东老师。这一次，我们只想从事件本身出发，好好聊聊科室承包与医疗体制。
“全中国也许没有几个人能够把这个科室承包问题讲清楚”，孙东东老师带着些情绪的一句话，让我久久不能平静。“科室承包有二三十年的历史了，不是什么新闻，是旧闻”。这就是让我不能释怀的原因，一个可能对每个人、每个家庭都产生影响的重要问题为什么能被隐藏这么久，久到已经“没有几个人能够讲得清楚”。因此，就算不能立刻得到解决，至少让问题本身得以呈现也是一件有意义的事情。至于说不说得清楚，只能尽力而为。
在科室承包乱象最为集中的部队医院，科室承包至少已经有20几年历史。改革开放前，部队医院只对部队服务而不对地方，医院门诊规模很小并且基本依靠基层部队转诊，加上军人基本依靠体检选拔加入，本身身体素质好，因此部队医院病源病种极少。当时时代条件下，团级以下的部队医疗部门叫卫生队，团级以上部队医疗部门才叫医院，而师级以上部队医院也只有大约二三十个病床并配备二三十个人员编制。因此总体来讲，部队医院规模小，病源少，只面对特定对象服务。
改革开放后，随着经济发展成为国家战略的中心，国家开始收紧军费，控制人头费，并逐渐大规模裁军。部队收入的减少直接影响了部队医院的发展，在这样一个大环境下，科室承包开始出现。
△ 北京的一家部队医院----武警北京总队第二医院，央视《朝闻天下》曾报道该医院肿瘤科综合治疗延长生存期
1.部队医院创收需求
在部队收入急剧减少的情况下，创收成为部队医院的重要课题。但部队医院因为病源少，医务人员经验不足、人才资源欠缺，其医疗水平远低于地方同级别医院。这也是至今为止人们依然存在的误区，即出于对军队的信任，误以为部队医院的权威性。
为了弥补病源少和医疗人才不足无法创收的窘境，拉“游医”承包科室成为一条快速“发家致富”的捷径，科室承包开始迅速蔓延。这也是部队医院科室承包泛滥深层的历史原因。
2.部队医院编制扩大需求
部队医院人员编制复杂，包括现役文职、文职非现役、聘任制、合同制等十几个系列的编制，人员的扩张迫使部队医院不得不通过床位和科室的增加来满足编制的需求。
3.人事考核评价制度需求
目前我国人事考核制度的不合理也是促成部队医疗机构对外科室承包的一大原因。部队卫生队，门诊部医疗人员要提职称必须要考外语和发论文，在病种少经验少的环境下医疗人员没有办法完成充分的外语学习与论文写作，因此只能通过科室承包等手段引入病源病种。
相对于科室承包乱象的重灾区部队医院，地方公立医院的科室承包现象同样不容忽视。跟部队医院科室承包泛滥的原因相似，地方公立医院的科室承包也是国家支持的减少与医院评级制度的产物。
1.国家支持减少打破收支平衡。以全国6000多城市公立医院为例，2010年初对全国公立医院的调研发现，政府财政拨款平均占地方各级公立医院收入的8%，占三甲医院收入的不到3%，一半以上的县级医院还必须面对政府不但不给钱还要拿钱的处境（按照医院毛收入1.5%-5%向政府上交），因此收支平衡的压力迫使医院不得不通过科承包与托管减少成本，创造营收。
2.医院评级制度驱动。在医院评级中，科室完整是非常重要的评价指标，然而很多医院因为各种条件限制根本无法完成完整的自我建制，因此通过招纳外部资源进入从而完善自身的体系成为多数公立医院的做法，在这样的评审体制下科室承包的空间被急剧放大。
在科室承包最为泛滥的部队医院，其实可以追溯到1999年总后卫生部就已经发文明令禁止部队医院的科室承包，然而效果并不明显。其中部门管辖体制问题和部门利益的封闭是无法根除科室承包问题的主要原因。
从外部看，地方医疗卫生监管部门难以对部队医院进行监管。部队医院的医疗机构许可由地方颁发却不受地方监管，部队医院评级如三甲医院评级等更是很多由内部评审，部队医院一直是一个类似独立王国的存在。这也是本次事件暴露出的最大问题之一。
从内部看，部队医院自上而下的监管也显得苍白无力。不管从部队内部监管人员的配备还是监管力度来看，内部监管形同散沙，根本无力对部队医院的违规行为形成约束。
因此，讨论如何破除监管不力的现状，成为解决科室承包问题的关键之所在。而对此，孙东东老师也给出了自己的思路。
这也许是现阶段唯一可行的方案。因为外部监管在短时间内也许无法突破，内部监管必须以此次事件为契机形成更强大的约束力量。从部队内部强力审查和清理非法科室承包，是本次事件解决问题的当务之急。
这是从长远发展来看可以推行的方案，也是部队医院的发展趋势。所谓军地联勤，即将部队医院同地方医院进行整合，两者进行资源共享与联勤，部队医院在和地方的整合中同时接受地方的监管。
莆田系，这个在事件发酵中被推向前线的名字，成为科室承包乱象中的另一个巴掌。关于莆田系，网上大量的文章已经将其挖地三尺，因此法意君无意再次讨论莆田系的原罪，而想以此为契机讨论以莆田系为代表的民营医疗的未来。
而我们对莆田系的态度，一定程度上代表了我们对民营医疗的态度。在孙东东老师眼里，政府对莆田系与民营医疗不应该是打压与清算，而应该是以此为契机做更加具体的规范。在“国家鼓励民营医疗机构”发展的大旗下，民营企业的发展方向直接决定着医疗体系发展的重要一环。
△ 政府对莆田系与民营医疗不应该是打压与清算，而应该是以此为契机做更加具体的规范，因地制宜发展民营医疗。
发展民营医疗必须因地制宜，区别对待。鼓励民营医疗的发展绝对不应该成为一句普适的口号，它有它自身发展的土壤。一般来讲，医疗资源不足的地区是民营医院发展的沃土，比如浙江、福建等地，改革开放前为传统农业渔业大省，国有企业和国有机构少，因此公共医疗资源相对匮乏，民营医疗大有可为，甚至可以发展大型综合性医院。而浙江温州和福建莆田、长乐等地民营医疗的快速发展都是良好的例证。相反，大城市如北京上海等，公共医疗非常发达，留给民营医疗机构的蛋糕本身已经很小，民营医疗大肆铺开将会面临巨大风险。因此鼓励发展要结合实际，因地制宜。
特色化高端化应该成为其方向。对于民营医疗来讲，最好的定位是在服务上与公立医院的互补而不是重合，民营医疗不应基于基本医疗，而应成为特色医疗与高端医疗的代名词。优质的民营医院不一定也没必要大型化综合化，而应该强调特色、专业化与优质服务。
当民营医疗有了正确的发展方向，那它就不再是公立医疗的附属，也就不再是法律政策与监管“空子里”的存在，而是与公立医疗机构平等发展，平等竞争的重要的不可或缺的医疗资源。这也是从根本上解决科室承包等医疗乱象的另一个侧面。
魏则西事件暴露的科室承包问题，只是我国医疗体制种种问题的冰山一角。因此由对科室承包问题的反思上升到医疗体制的改革，是一件意义重大而又影响深远的事情。事件如果能成为部队医院改革的先声，医疗体制改革的前站，那人们的愤怒就是有价值的。
在孙东东老师看来，本次事件虽然充分暴露了一些问题，但坏事也许会变成好事。第一，全面科室清理，还原部队医院和公立医院公益性本质。第二，作为军队改革的一部分，奏响了部队医院改革的前奏曲。第三，厘清民营医疗的定位，促进民营医疗机构的健康发展。第四，新技术临床准入的规范化。
从宏观医疗体制下看待科室承包及其带来的一系列问题，医疗管理体制改革才是根本解决问题的关键，制度化建设才是最核心的部分，只有加强顶层设计，回归法制，才能保证让改革得以延续。医疗管理体制改革作为一个宏大的命题，我们也许无法完整地分条缕析，但从魏则西事件给我们的启示和反思中，依然可以得到一些思路。
我国之所以医疗事件频发，除了因为规范的缺失，更重要的因为规范的适用和执行困难，而规范之所以难以得到有效落实，多头管理难题最为突出。由魏则西事件暴露的部队和公立医院科室承包问题，为什么在部队和地方均有明文禁止的情况下依然盛行，值得我们深思。
以监管部门为例，一般性医疗事件涉及到的管理部门有医疗卫生部门，宣传部门与工商管理部门，而三大部门间相对的封闭和沟通的缺失留下了很多监管的真空地带使得不法因素有机可乘。因此解决多头管理难题成为落实有效规范的重要课题。
首先，权责明确是解决问题的基础，必须严格明确各监管部门的职权；其次，联动高效是解决问题的关键，权责明确容易成为各部门间相互推诿、相互不作为的理由，因此部门联动就显得尤为重要，监管标准在一个口径上才能真正弥补监管空白。
2015年9月11日，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，并明确了推进分级诊疗的时间表。在孙东东老师看来，落实分级诊疗是理顺医疗体制改革的一大关键，也是一个说起来容易，做起来难的问题。
理想状态下，城市大型三级甲等医院的主要职责应当是紧急危重症和疑难复杂疾病的诊断和治疗、基层医务人员培训、临床科研工作。城市二级医院以及县级医院主要针对常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病的双向转诊。乡镇基层医疗卫生机构主要负责常见病、多发病的复诊和康复。社区医疗机构负责居民的健康管理。分级制度和功能定位意义在于让医院和社会都建立一种门槛意识，让医院和病患都能“找对人”，都不至于陷入“认识错误”。
在孙东东老师看来，之所以说，分级诊疗意义重大却又很难实现，其中的关键因素在于部门利益的难以协调。另外，民众的观念很难改变。老百姓看病有个特点叫趋大化。谁家庙大先往谁家跑。大医院专家多、水平高，可信度就高；小医院专家少、水平低，可信度就相对小。单靠医保报销比例的多少无法分流患者。因此在利用价格与市场体制调节的基础上，更需要国家强制力来明确各自的定位与划分蛋糕，使分级诊疗落到实处。
一个年轻生命的逝去总是让人扼腕叹息，当然，也许滑膜肉瘤不管怎样都会带走魏则西的生命，然而最终以这样「热闹」的方式离开，相信不管是魏则西还是魏则西的家人都不愿意看到。魏则西事件带给我们的愤怒和反思，希望能最终成为部队医院改革的先声，医疗体制改革的契机。即便是以如此沉重的方式，那也是我们必须要走完的路。最后，愿天堂没有病痛，人间没有事故。
本文作者系北京大学法学院15级法律硕士 周阳
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