安徽省律师协会
阅读提示：本指引由安徽省律协起草，内容周全详实，涵盖法律适用的实体和程序问题、代理过程中的各种具体事项等，共8章89条。本次推送的为2015年6月公布的征求意见稿。
办理医疗损害责任纠纷案件操作指引（试行）
第一章 总则
第1条 制定目的
为了提高律师办理医疗纠纷案件质量，指导和规范律师办理医疗纠纷案件的执业行为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国律师法》、《中华人民共和国侵权责任法》及医疗卫生管理法律、法规、规章、司法解释及规范性文件等规定，并参照律师执业规范和司法审判实践，特制定本操作指引。
第2条 指导思想
律师参与医疗纠纷的处理，必须遵守宪法和法律，恪守律师职业道德和执业纪律，维护当事人的合法权益和法律的正确实施，维护社会公平和正义，发挥律师在构建和谐的医患关系、维护医患双方合法权益的作用。
第3条 律师承办医疗纠纷案件的基本准则
3.1 遵守法律、法规和律师执业行为规范；
3.2 尊重医学理论和医疗常规和规范；
3.3 坚持以事实为根据、法律为准绳，勤勉尽责；
3.4 维护医疗机构的正常医疗秩序和医患双方的合法权益；
3.5 认真审查和及时收集保存证据，包括但不限于病历资料等；
3.6 不得参与医方伪造、篡改、销毁和隐匿与纠纷有关的病历资料；不得参与患方哄抢病历资料、组织“医闹”或暴力伤医等违法活动；
3.7 尊重医务人员和患者的人格尊严；
3.8 保护患方的隐私。
第4条 基本概念
4.1 本操作指引所指的医疗纠纷，是指医患双方就医疗机构的诊疗行为产生争议而引发的医疗损害责任纠纷和医疗服务合同纠纷；
4.2 本操作指引所指 “医疗机构”是指取得《医疗机构执业许可证》，提供医疗服务的机构及个人诊所，包括乡村合作医疗、专科诊所等；
4.3 本操作指引所指的医疗损害鉴定，包括医疗过错鉴定、医疗过失鉴定、医疗损害技术鉴定等；
4.4 人身损害结果，是指在医疗活动过程中或之后，医疗机构及其医护人员由于过失而导致患者遭受不良后果，包括延长病程、精神痛苦、功能障碍或丧失、存活期缩短、死亡等；
4.5 经济损失，指医疗机构及其医务人员因过度医疗（检查）对患方造成的经济损失，包括患方已发生的实际损失和预期必将发生的损失；
4.6 患者隐私权，是指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
第5条 非诊疗行为的范围：
5.1 与诊疗行为无关的医疗设施有瑕疵导致患者损害的行为；
5.2 与诊疗行为无关的医疗机构管理有瑕疵导致患者损害行为；
5.3 医务人员非因履行医疗职务行为导致患者损害的行为；
5.4 非法行医行为；
5.5 其他与诊疗行为无关导致医患双方或一方损害的行为。
5.6 因国家计划的预防接种异常反应或计划生育并发症与医疗机构产生的纠纷，按照有关法律法规的规定处理。
对于非诊疗行为所产生的损害赔偿，适用法律关于人身损害赔偿或行政赔偿的一般规定。
第6条 医疗纠纷案件的范围：
6.1 各级、各类医疗机构或医务人员在提供医疗服务中发生的医疗纠纷；
6.2 医疗机构因医疗产品缺陷或输入不合格血液导致患者损害的医疗纠纷；
6.3 医疗机构在提供计划外免疫接种或防疫商品（用品）中发生的医疗纠纷；
6.4 国家机关、企事业单位为内部职工服务的门诊部、卫生所（室），提供医疗、保健工作中发生的医疗纠纷；
6.5 计划生育机构提供医疗服务中出现的医疗损害案件。
第二章 案件受理
第一节 律师接待咨询
第7条 律师接受医患双方当事人咨询的一般原则：
7.1 悉心听取当事人的陈述，争议焦点问题应制作记录；
7.2 科学客观分析案件事实，不偏听偏信，不随意解答医学疑难问题，不盲目定性，不夸大其词，不过分炫耀，避免误导；
7.3 对于律师暂不具备参与条件的案件，告知当事人到相关部门处理；
7.4 充分评估案件的处理结果和风险，并实事求是告知咨询人；
7.5 息纷止争，从化解矛盾的角度出发，用符合医学和法律的观点，争取理性解决纠纷问题。
第8条 在案件受理前，律师以面谈方式为当事人提供法律咨询时，可先了解案情概要，并告知当事人备齐书面材料，告知咨询是否收费及收费标准。
第9条 律师在解答咨询时应当首先了解医患双方当事人的基本身份信息、双方发生纠纷的基本情况，尤其是双方争议焦点及咨询者寻求律师帮助的主要目的。
第10条 当事人在咨询过程中，律师可以从以下方面选择了解：
10.1 对患方的了解，可结合患方提供的病历资料：
10.1.1 患者到医疗机构诊疗时的疾病状况；
10.1.2 医务人员对患者疾病的诊断情况；
10.1.3 是否进行特殊检查、特殊治疗或进行相关手术治疗；
10.1.4 患者目前的诊疗情况，包括伤残或死亡情况；
10.1.5 是否有明确的证据证明医疗机构存在医疗过错；
10.1.6 是否存在多家医疗机构诊疗的情况；
10.1.7 病历复印或封存情况、与纠纷有关的现场实物的保存情况；
10.1.8 如果患者已经死亡，患方对死因是否持有异议；
10.1.9 是否对医疗行为进行医疗损害鉴定；
10.1.10是否向医疗机构或寻求其他途径正在处理的情况；
10.1.11 发生医疗纠纷的时间。
10.2 对医疗机构的了解
10.2.1 患者入院时的疾病状况；
10.2.2 患者疾病的诊疗情况及目前的损害后果；
10.2.3 患者协助、配合诊疗的情况，包括医疗费用缴纳；
10.2.4 医患纠纷主要争议焦点；
10.2.5 是否存在多家医疗机构诊疗的情况；
10.2.6 病历复印或封存情况、与纠纷有关的现场实物的保存情况；
10.2.7 死亡病例中，医务人员对死因是否明确，是否已经向患方书面告知如对死因持有异议需要进行死亡原因鉴定；
10.2.8 是否对医疗纠纷进行医疗损害鉴定；
10.2.9 医疗纠纷的处理情况；
10.2.10 发生医疗纠纷的时间。
第11条 除当事人直接咨询的问题外，律师还应当主动告知：
11.1 医疗纠纷案件解决问题的途径，需要哪些准备、解决纠纷过程中可能会经历哪些阶段、可能出现的风险、可能会付出的时间及经济成本；
11.2 对于患方当事人与医疗机构正处于激烈矛盾冲突或“医闹”的，律师应当从自己的职业道德出发，对纠纷作出理性的分析和建议，提醒当事人冷静处理问题，依照法律规定解决医疗纠纷。
第12条 律师接待咨询，应当填写《律师接待咨询记录表》，以便为委托人提供后续法律服务时保持对基本案情的了解，并方便当事人查询。
第二节 律师接受委托
第13条 接受当事人委托时，应当审查该案是否具备以下受理条件：
13.1 是否存在医患关系；
13.2 是否发生人身或财产损害结果；
13.3 在医疗活动中是否可能存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为；
13.4 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为与患方损害后果之间是否具有直接或难以排除的因果关系；
13.5 诉讼时效。
第14条 律师经审查，对于符合医疗纠纷受理条件的案件，在签订聘请律师代理合同前，应当向委托人书面告知律师办理医疗纠纷案件的风险，告知的内容包括：
14.1 医疗纠纷案件专业性强、涉及多学科知识，案件周期长，其结果与现场实物检验、司法文检、医疗损害鉴定、伤残等级、营养、护理、休息期限、医疗依赖等多种鉴定相关，因此，医疗纠纷案件在短时间内得不到完全解决，不能归责于律师。
14.2 医疗纠纷案件的赔偿数额与医疗行为过错责任、过错参与度或原因力大小及其他司法鉴定意见等结果成正比，且案件处理的成本相对较高，承办律师提供的咨询、分析、法律意见仅供参考，不能作为医疗损害鉴定或医疗损害赔偿结果的依据；
14.3 医疗纠纷案件的诉讼请求应当符合法律规定，随意扩大请求如得不到支持还须额外负担相应的诉讼费用。
14.4 在人民法院、医学会、司法鉴定机构或医疗纠纷调解委员会指定的期限应当提供证据原件（包括病历资料、医学影像资料、医药费发票、交通费票据、鉴定意见以及与处理案件有关的证据），如不能提供原始证据可能影响证据效力，甚至不被采信；
14.5 按照规定的时间和数额缴纳诉讼费、鉴定费，否则会导致不利的后果；
14.6 医患双方当事人对发生的医疗纠纷已经自行协商或通过第三人调解达成协议并已按协议履行完毕，患方当事人又以同一事由向人民法院主张权利，可能会丧失胜诉权。
14.7 向委托人提供书面《律师办理医疗纠纷案件风险告知书》时，应当给予必要的解释和充分的说明，委托人无异议，应要求委托人签字确认。
第15条 律师事务所在与委托人签订《聘请律师代理合同》中时，应当注意委托人是否为完全民事行为能力的人，或是否有权委托，否则应与其法定监护人或权利人办理委托手续。
第16条 律师在办理委托代理手续前，应详细了解委托人是否已聘请其他代理人，如已有其他代理人的，律师可考虑是否接受委托。
第17条 有下列情形之一的，律师事务所不得接受委托：
17.1 已经接受同一案件对方当事人的委托；
17.2 具有违反《律师执业避免利益冲突规则》的规定或不能接受委托的其他情形。
第18条 律师事务所在与委托人签订《聘请律师代理合同》时：
18.1 在《聘请律师代理合同》中，应当订立相应条款，履行风险告知和律师收费告知义务等；
18.2 在《聘请律师代理合同》中不得对所承接的法律事务结果作出承诺或保证；
18.3 律师办理医疗纠纷案件的收费标准应依照《律师收费标准》协商收费；由于医疗纠纷案件医疗损害鉴定时间长、风险大等原因，律师在采取风险代理的收费方式时应当慎重。
18.4 《律师办理医疗纠纷案件风险告知书》、《聘请律师代理合同》一式两份，交委托人一份，一份律师事务所存档。
第19条 由于医疗纠纷案件的特殊性，委托代理事项可分为全程事务委托代理和专项事务代理。
19.1 全程事务委托代理通常是指代理该案诉讼、非诉讼至本案执行完毕；
19.2 专项事务委托代理包括但不限于：
19.2.1 代为调查、取证；
19.2.2 提供《个案分析咨询意见》；
19.2.3 参与封存病历或封存现场实物；
19.2.4 办理病历资料或现场实物的启封及鉴定申请；
19.2.5 提起尸体解剖申请及观察尸体解剖过程；
19.2.6 参与医患双方协商；
19.2.7 申请医疗纠纷调解委员会调解；
19.2.8 委托医学会、司法鉴定机构进行医疗损害鉴定并出席鉴定会进行陈述；
19.2.9 参加由法院委托的医疗损害案件鉴定会，代理当事人进行陈述；
19.2.10 代为提起、申请或参加本案的各种行政查处程序。
第20条 医疗纠纷案件涉及医疗专业知识，当事人可聘请专业人士作为专家辅助人协助解决有关专业问题。当事人要求代为聘请专家辅助人的，律师事务所在具备条件的情况下，可接受委托签订相关合同。
第三节 证据材料的移交
第21条 律师接受当事人委托后，应当要求当事人将自己保存的医疗纠纷证据材料的复印件移交给承办律师，制作证据材料移交清单一式两份，交委托人一份，一份由承办律师保管。
证据原件律师不宜保管，对确需律师保管的，承办律师应妥善保管，在与委托人进行证据原件交接时注意办好相关书面手续。
第22条 律师接受当事人委托后，根据当事人的陈述及提交的材料，应当审核当事人提供的案件线索及证据材料：
22.1 案件线索包括但不限于患者的诊疗经过、既往病史、家族史、医疗费发票及其它与案件有关的重要信息情况；
22.2 证据范围包括但不限于病历资料（包括门、急诊、住院病史，各种辅助检查报告，医药费清单，外配处方等）、影像学资料、与纠纷有关的现场实物保全的证据（包括药品、输液和输血残留液及容器、注射器以及服药使用的器皿等）、死亡原因司法鉴定意见、护理证明、误工及收入证明、交通费单据、住宿费单据、抚养/赡养/扶养证明、残疾器具证明、身份及亲属关系证明。
第三章 案件准备
第一节 案件材料的审查
第23条 医患关系通常根据患者就诊的挂号凭证、出院记录、死亡记录、影像学资料、医疗费发票，或者与就诊相关的其他资料予以确定。
第24条 律师应当审查具体的损害结果的证据，包括人身损害结果、财产损害和患者的隐私。
第25条 律师应当分析医疗机构及其医务人员在诊疗活动中是否存在以下过错：
25.1 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
25.2 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
25.3 伪造、篡改或者销毁病历资料；
25.4 医务人员是否向患者说明病情和医疗措施；实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员是否及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者或近亲属书面同意；或患者对死因有异议，医疗机构或医务人员是否书面向患方告知进行尸体解剖，明确死因；
25.5 医疗机构是否存在因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害；
25.6 医疗机构是否已经存在收取费用但未提供相应服务，或医疗机构明显不具备医疗条件，对患者虚假宣传、承诺疗效；
25.7 医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务；是否存在过度医疗的情况；
25.8 医疗机构是否泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害。
第26条 律师应当审查医疗机构及其医务人员在诊疗活动中是否存在免责或不承担赔偿责任的事由：
26.1 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
26.2 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
26.3 限于当时医疗水平难以诊疗；
26.4 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；
26.5 在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；
26.6 无过错输血感染造成不良后果的。
第27条 律师根据本操作指引第25条至第26条的规定，初步判断医疗机构医疗行为是否存在过错，如果医疗行为存在过错，其医疗行为与患方发生的损害后果之间是否具有因果关系。
第28条 医疗损害责任纠纷案件的诉讼时效为1年，医疗服务合同纠纷案件诉讼时效为2年；诉讼时效的起算适用《民法通则》的规定。
第二节 证据的收集
第29条 律师在当事人提供的案件线索及证据材料后，经审查存在证据不充分的情况下，律师应当要求当事人进行补充，或指导、代理当事人取得包括不限于下列证据材料：
29.1 指导或代理当事人复印或封存病历资料：
29.1.1 当事人复印病历资料的范围：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料、医疗费用清单等病历资料，病历资料复印后，当事人应要求医疗机构加盖证明印章；
29.1.2 患者、死亡患者法定继承人或其代理人持有效身份证明、授权委托书和律师事务所函件，向医疗机构申请复印、封存病历；医疗机构也可提出封存病历的请求；
29.1.3 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，将核对一致的病历复制件装入文件袋内，贴上封条，并在封条上签字、盖章，注明封存日期、封存内容、封存页数；有条件的最好就封存病历过程及内容等签署备忘录；医疗机构保管的X片、CT片、MRI片、DSA片复制件和没有可能复制的（如病理切片）相关资料亦应进行封存；
29.1.4 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以申请公证机构公证，或两名无利害关系人进行见证，对病历进行确认，由公证机构或见证人签封病历复制件；
29.1.5 医疗机构负责封存病历复制件的保管；
29.1.6 病历复印件封存后，病历原件可以继续记录和使用。病历尚未完成，可以对已完成病历的复印件先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分病历的复印件进行封存；
29.1.7 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
29.2 指导或代理当事人封存现场实物：
29.2.1 现场实物包括药品、输液和输血残留液及容器、注射器以及服药使用的器皿等；
29.2.2 患者、死亡患者法定继承人或其代理律师持有效身份证明、授权委托书和律师事务所函件，向医疗机构申请封存现场实物；医疗机构也可提出封存现场实物的请求；
29.2.3 依法需要封存现场实物时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理律师在场的情况下，对现场实物共同进行确认，患方在核对一致的输液、输血药物标签上签字，瓶口处加贴封条，双方签字盖章；对输液器、针筒、安瓿、针剂等用文件袋封存，双方在文件袋缝隙处加贴封条，并在封条上签字、盖章，患方可要求医疗机构出具书面封存证明，注明封存日期、封存内容、封存数量以及封存物由医疗机构保管等内容；
29.2.4 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果，需要检验的，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验，并出具检验报告；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；
29.2.5 疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场；
29.2.6 开启封存的现场实物应当在签封各方在场的情况下实施。
29.3 指导或代理当事人进行尸检：
29.3.1 律师对某些死亡原因不明或者患方对死因有异议的，应指导医疗机构书面告知患方在48小时之内提出尸体解剖申请，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。
29.3.2 患者死亡，患方对患者死因持有异议的，代理律师应当告知患方在患者死亡后48小时内提出尸体解剖申请；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。
29.3.3 医患双方均可提出尸检请求，尸检应当经死者近亲属同意并签字。
29.3.4 尸检应当委托有相应资质的鉴定机构进行，尸检时，医患双方可派代表参加尸检过程。
29.3.5拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，有拒绝或拖延一方承担责任。
29.4 在病情允许的情况下，为防止证据灭失或得到其他医疗机构诊疗行为的佐证，律师应建议当事人立即转院，但危重病人除外。
29.5 指导或代理当事人收集门诊、急诊及诊疗抢救病历。
29.6 证据因客观原因当事人或代理律师无法调取或收集时，应及时向人民法院申请证据保全，或向人民法院申请调取证据。
29.7与诊疗行为相关的其它书证。
第三节 证据的审核
第30条 律师在接受当事人委托后，应当从以下几个方面对案件进行审核：
30.1 根据《侵权责任法》及《病历书写基本规范》等规定，审查病历资料是否存在下列情形，包括但不限于：
30.1.1 违反蓝、黑笔书写、红笔修改规定或用计算机打印病历充当原始病历的；
30.1.2 重要病史记载与事实不符的，或记载内容相互矛盾的；
30.1.3 伪造、篡改、遗漏的；
30.1.4 上级医生修改病史或病历资料未按规定书写的；
30.1.5 护理记录没有护士签名的；
30.1.6 病史书写时间或检查报告单时间与实际情况不符的；
30.1.7 长期医嘱、临时医嘱没有经治医生或护士签名的；
30.1.8 重要病史如医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、影像报告缺失或被隐匿或销毁的；
30.1.9 影像资料记载的姓名、摄像时间与患者实际情况不一致的；
30.1.10 病理送检申请单、病理切片、检验报告互相矛盾的；
30.1.11 植入性医疗器材或直接与人体相连的一次性医疗器具的合格证未粘贴在病历的。
代理律师如发现上述之一情形，且该情形足以影响案件事实的判定，或对医疗损害鉴定有实质性影响，应告知和指导当事人进行文书检检鉴定，以查清案件事实。
30.2 审查医方在诊疗活动中是否违反法律法规规定，包括但不限于：
30.2.1 医疗机构聘用非卫生技术人员为患者进行诊疗行为；
30.2.2 医疗机构及其医务人员超执业范围执业，未尽到与医疗水平相适应的义务等；
30.2.3 医务人员违反《医师外出会诊管理暂行规定》，私自会诊的，造成患者损害的；
30.2.4 未遵守首诊负责制，推诿患者，致使患者造成不良后果的；
30.2.5 对急诊、病重、病危患者拒绝治疗的；
30.2.6 对其他正在住院尚未医疗终结的患者拒绝治疗的；
30.2.7医疗机构自制药剂未取得制剂许可证以及药品质量不符合符合国家标准；为患者使用假药、劣药的；
30.2.8 医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。
医疗机构及其医务人员存在上述情形之一的，根据《侵权责任法》第58条的规定，可能会推定医疗机构存在过错。
30.3 审查医方在诊疗活动中是否违反有关诊疗规范及合理诊疗义务，包括但不限于：
30.3.1 未详细询问病史及必要检查就得出诊断的；
30.3.2 未对检验已经提示的异常情况作病因鉴别检查（包括常规检查和特殊项目检查），遗漏重要疾病的诊断；
30.3.3 对病情复杂或危重患者未按规定请示上级医生或未及时安排院内院外会诊的；
30.3.4 护理人员没有按照护理规范、常规要求进行护理观察的；
30.3.5 医嘱存在执行有误或没有执行的；
30.3.6 违反《中华人民共和国药典》，或药品使用说明书规定使用药物的，包括没有适应症,或虽有适应症，但同时存在禁忌、慎用症未予注意和及时调整药物仍予使用的；违反药物剂量、维持量、使用方法、使用期限、输液速度、用药途径、配伍禁忌等规定的；
30.3.7 无手术适应症、手术时机不适宜、术式选择不当、植入器械选配有误的；患者有手术禁忌症或术中探查不宜手术的，医务人员仍行手术治疗等违反手术操作规程的；
30.3.8 抢救病危患者，违反急救原则的；
30.3.9 诊疗护理方案违反医疗常规和规范。
医疗机构及其医务人员存在上述情形之一的，造成漏检、漏诊、误诊、误治的，医疗机构的医疗行为可能存在过错，其过错行为与全部或部分损害后果可能存在法律上的因果关系。
30.4 审查医方在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相适应的义务，包括但不限于：
30.4.1 对病情需要转院检查或转诊治疗的患者，医方拒绝转院、转诊，导致患者损害的；
30.4.2 明知医疗技术条件欠缺未建议患者及时转诊，致使患者发生损害后果的；
30.4.3 患者病情需要留置观察未予留置观察，致使患者发生损害后果的；
30.4.4 医疗机构提供的大型医疗设备不符合法定标准或安全技术要求，发生损害后果的；
30.4.5 病理穿刺、活检组织未按规定置放或标记，导致误诊、误治等不良后果的；
30.4.6 麻醉前对病情评估不足影响手术效果的；麻醉前、麻醉期间用药不当的；麻醉方式选择不当的；麻醉中生命指标发生严重变化抢救措施不力的；麻醉苏醒期治疗、护理不当的；
30.4.7 虽有手术指征但擅自扩大手术范围，更改手术方式的；
30.4.8 消毒隔离措施不完善，导致患者医院内感染的；
30.4.9 诊疗过程中存在过度医疗的。
具备上述情形之一的，医疗机构的医疗行为可能存在过错，其过错行为与全部或部分损害后果可能存在法律上的因果关系。
30.5 审查医方在诊疗活动中是否存在告知义务不足、侵犯患者知情权的违法行为，包括但不限于：
30.5.1 医方为患者实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员是否及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案，是否取得患者书面同意，或取得患者近亲属书面同意；
30.5.2 病情危重或恶化没有及时告知的；
30.5.3 使用有明显副作用的治疗药物未告知的；
30.5.4 虽有手术指征但擅自扩大手术范围，变更手术内容或更改手术方式未取得患者或患者近亲属同意的；
30.5.5 手术前医患双方拟定的手术医生，在手术时更换手术医生未告知患方的；
30.5.6 为患者植入医疗器材或替代人体功能的医疗器具未向患者或患者近亲属告知的；
30.5.7 使用价格昂贵的药物或高额的特殊检查、治疗未向患者或患者近亲属告知的；
医疗机构违反告知义务，侵犯患者知情权和选择权，如患者有损害后果，医疗机构违反上述情形之一的，医疗行为与患者的损害后果之间即具有难以排除的因果关系。
30.6 审查医方为患者使用的医疗器械是否有适应症、是否具有医疗器械注册证（或备案）、生产许可证、经营许可证、合格证，是否存在质量问题。
30.7 审查医方为患者使用的血液制品编号、品种、有效期、单位数与患者实际使用的血液制品是否一致。
30.8 患者及其亲属是否存在不配合诊断、治疗、护理行为，包括但不限于：
30.8.1 拒绝接受适当治疗或抢救药物的；
30.8.2 拒绝进行有关常规及特殊项目检查的；
30.8.3 拒绝在手术单上签字的；
30.8.4 拒绝医生留院观察建议的；
30.8.5 拒绝医生转院检查或治疗建议的；
30.8.6 拒绝支付有关医药费用的；
30.8.7 对猝死或其他死亡诊断有异议又拒绝进行尸体解剖的；
30.8.8 拒绝提供或提供不真实既往病史、家族史、药物过敏史、传染病史、个人史等情况的；
30.8.9 违反医嘱自行服药造成不良后果的；
30.8.10 住院期间擅离病房，导致医务人员无法开展系统且正规治疗的。
患方有上述行为之一的，除了医方没有履行说明告知义务外，即使发生医疗损害结果，医疗机构可能不承担民事责任或可免除、减轻医疗机构的民事责任。
30.9 患者有损害后果，但医疗机构并无过错的，包括但不限于：
30.9.1 紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；
30.9.2 因患者病情异常或者体质异常而发生医疗意外的；
30.9.3 无过错输血导致感染的；
30.9.4 因不可抗力造成不良后果的；
30.9.5 患者病情复杂，少见，罕见，限于当时的医疗水平难以诊疗的。
第31条 律师经以上审核，并征询当事人意见后，依据医疗过错程度、损害后果及医疗过错与损害后果之间的因果关系，分析案件的性质及案件的争议焦点。
第四节 当事人的确定
第32条 因诊疗行为受到损害的患者，为医疗纠纷案件的原告。患者死亡，其近亲属为原告。
患者死亡的，请求抚养费的原告是患者生前依法应当承担抚养义务的未成年人或者没有劳动能力又没有生活来源的成年近亲属。
第33条 患者一方起诉的，区别下列情形确定被告：
33.1 医疗机构有执业许可证和法人资格的，该医疗机构为被告；
33.2 国家机关、企、事业单位设立为内部职工服务的门诊部、卫生所（室），虽领有医疗机构执业许可证，但不具备法人资格的，以设立单位为被告；
33.3 依法设立的不具备法人资格的个体、私营诊所，以医疗机构执业许可证或医生执业资质证上载明的单位或个人为被告；
33.4 个人与农村集体经济组织签订承包合同以村卫生所（室）的名义行医的，或者农村集体经济组织对个人以村卫生所（室）的名义行医的行为知悉且未表示反对的，以发包的农村集体经济组织和个人为共同被告；
33.5 外请专家进行医疗活动产生的医疗纠纷，以邀请专家的医疗机构为被告；派遣专家进行医疗活动产生的医疗纠纷，以派遣专家的医疗机构为被告；二者并存的，以邀请或派遣专家的医疗机构为共同被告；
33.6 医疗机构实行承包经营的或将内设科室承包给他人的，以医疗机构和承包者为共同被告。
第34条 患者在两个以上医疗机构就诊，以就诊的各医疗机构为共同被告。
第35条 因医疗产品缺陷或者输入不合格血液导致患者损害的，医疗机构和医疗产品的生产者、销售者或血液提供机构为共同被告。
第五节 立案及开庭前准备
第36条 患者一方因诊疗行为受到损害，主张医疗机构承担侵权责任的，案由为“医疗损害责任纠纷”；主张医疗机构承担违约责任的，案由为“医疗服务合同纠纷”。
第37条 在患者一方以医疗损害责任纠纷起诉的案件中，医疗机构不能以终止医疗服务合同提起反诉，应当另行起诉，但医疗机构要求患者一方偿还拖欠的医疗费的，可合并审理。
第38条 诉讼请求可结合医疗损害案件的证据提起。
38.1 医疗损害责任纠纷的赔偿范围和标准按照《侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定予以确定，如医疗损害责任需要相关鉴定后才能确定的，可根据鉴定结果适时变更诉讼请求。
38.2 医疗服务合同纠纷案件，当事人对于违约责任有明确约定的，从其约定；当事人未明确约定违约责任的，可依照《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定确定诉讼请求。
38.3 律师确定诉讼请求时，应当与当事人充分沟通，帮助其提出合理、合法的诉求。
第39条 案件事实及理由应当根据诊疗时间的顺序进行书写，结合案件的证据写明理由。
第40条 律师在递交民事诉状时应按当事人的人数提交证据材料，对其提交的证据材料逐一分类编号，对证据材料的来源、证明对象和内容作简要说明，制作完整的证据清单并由委托人签名，注明提交日期；
第41条 律师在案件立案时应当在诉状后附录赔偿清单，写明赔偿项目的计算依据；对需要进行相关鉴定的，应当及时提交鉴定申请；如果案件涉及重要证据，而当事人及律师无法自行取得的，应一并提交调取证据的申请。
第42条 律师单独办理立案手续的，立案后，应尽快告知委托人，并注意将案件受理通知书、应诉通知书、诉讼费发票、举证通知等相关法律文书及时转交给委托人。
第43条 作为被告代理律师，在接到委托人移交的材料后，应及时向委托人了解案情，明确被告答辩意见，并整理书面的答辩状，经与委托人沟通后由其签字确认。
第44条 作为被告代理律师，应根据案情需要积极调查收集相关证据，准备证据清单及证据原件、复印件，涉及申请人民法院调查收集证据的，应当在举证期限届满前7日向法院提出书面申请。
第六节 举证责任
第45条 医疗损害责任纠纷案件，患者应当举证证明与医疗机构存在医患关系并发生医疗损害事实和损害后果，同时，还应当提供医疗机构的医疗行为有过错的证据；医疗机构主张其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系的，应提供相应证据证明。
医疗损害责任纠纷案件，医疗机构应当对《侵权责任法》第六十条规定的免责事由承担举证责任。
第46条 医疗产品责任纠纷案件，由患者一方对医疗产品缺陷、损害事实承担举证责任。
第47条 患者就医后死亡，医患双方对死因有异议，医疗机构已书面告知患者一方进行尸检，如因患者一方的原因未行尸检，导致无法认定医疗行为有无过错或过错与损害结果之间是否存在因果关系的，患者一方应承担不利的诉讼后果。如因医疗机构未书面告知而导致未行尸检的，由医疗机构承担不利的诉讼后果。
第48条 患者根据医疗服务合同请求医疗机构承担违约责任的，应举证证明下列事实：
48.1 双方存在医疗服务合同关系；
48.2 医疗机构违反医疗服务合同约定的；
48.3 患者的损害与医疗机构的违约行为之间存在因果关系。
医疗机构应就其提出抗辨的事由或事实承担举证责任。
第49条 医疗损害责任纠纷案件，医患双方应当向人民法院提供由其保存的涉案病历资料。
患者一方在诉讼中对经治医师的执业资格有异议，有权要求医疗机构提供该医务人员的执业资质证书。
第50条 患者提供证据证明医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，或伪造、篡改或者销毁病历资料，或无正当理由拒不提供由其保管的与治疗有关的病历资料，即应推定医疗机构有过错。
第51条 医患双方对由对方保存的病历资料等证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。
第52条 有证据证明，一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历资料、现场实物等证据材料的，应承担相应不利的诉讼后果。
第53条 医疗机构对下列告知义务的履行情况承担举证责任：
53.1 对患者实施手术的；
53.2 对患者施行特殊检查或特殊治疗的；
53.3 存在多种治疗方案且有较大风险的；
53.4 有转诊必要的；
53.5 对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动的。
第四章 开庭审理及法庭质证
第54条 律师在开庭之前，应当检查以下几项工作：
54.1 核实开庭时间、地点，并确认是否已经告知委托人；
54.2 如委托人本人出庭，提醒委托人携带身份证件及相关证据原件；
54.3 提醒委托人对方当事人或法官可能询问的问题；
54.4 重新检查已经准备好的证据材料及授权委托书；
54.5 同委托人沟通调解方案。
第55条 律师在开庭举证时，应按法庭程序安排，向法庭逐项举证，并说明证据名称、证据来源及证明目的、证据主要内容。
第56条 律师在开庭质证时，应当围绕证据的真实性、关联性、合法性，针对证据证明力进行陈述、说明或辩驳。
第57条 律师在法庭上对当事人询问或回答问题，应当简洁、通俗易懂，不得无理取闹。
第58条 律师代理医疗机构：
58.1 应当全面审核患方提供的病史资料，尤其是涉及案件重要事实的外院病史，例如：病史能否证明系患者本人，影像片上是否有患者姓名等；
58.2 应当对所发生的费用是否有单据证明，单据内容是否与本案具有关联性；
58.3审查患方关于赔偿费用所依据的标准；
58.4 审查患方提供的医疗损害后果、医疗机构诊疗行为存在过错、诊疗行为与医疗损害后果存在因果关系的证据；
58.5 审查患方诉讼请求的事实与案件事实是否一致；
58.6 审查患方的诉讼请求是否超过诉讼时效。
第59条 律师代理患方：
59.1 如果病史已经封存，应当核对诉前封存的封存袋封面是否系原始封存状态；
59.2 核对诉前已经复印的病史资料与原件是否一致，有无复印件中不能体现出的笔墨颜色不一致，事后添加等痕迹；
59.3 基于病史资料由医疗机构形成并保管，故在双方发生争议后，病历资料的真实性尤为患方当事人重视，故患方代理律师应当重视病史资料的质证；
59.4 要求复印诉前医疗机构未予复印的病史部分，如需复印内容较多，律师认为无法当庭发表质证意见，可以提出庭后补交书面质证意见；
59.5 质证后，对于重要病史的异议，律师应当请求法庭对异议部分的病史进行认证；
59.6 审查对医疗机构提交的诊疗行为与医疗损害后果不存在因果关系的证据；
59.7 审查医疗机构主张免责的证据；
59.8 审查医疗机构主张返还为患方垫付费用的证据。
第60条 医疗损害鉴定意见的质证，包括：
60.1 鉴定机构及鉴定人是否有合法资质；
60.2 鉴定程序是否合法（如违反回避规定、鉴定专家组成）；
60.3 鉴定书依据的检材（包括病史资料、死因鉴定意见）是否合法、真实、完整和充分；
60.4 鉴定意见认定的诊疗事实是否与本案病史资料（包括门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料）相互矛盾；
60.5 鉴定分析意见是否违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写规范》、《中华人民共和国药典》、《药物说明书》、诊疗常规、护理规范等；判断医疗行为是否存在过错是否采用该专业领域的技术标准和技术规范，适用的相关标准和规范是否正确；
60.6 鉴定结论意见是否与委托鉴定事项一致，或超委托范围鉴定；
60.7 鉴定结论意见是否明确、清晰，是否存在对鉴定事项的法律定性；
60.8 鉴定书是否有鉴定人签字或盖章，是否有鉴定机构印章；
60.9 对鉴定意见持有异议的，应当及时向人民法院申请鉴定人出庭接受当事人的质询；也可聘请专家辅助人出庭协助当事人质证，包括对鉴定人进行询问等。
第61条 医疗损害鉴定意见经法庭质证，如存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，律师应当提醒当事人及时提出重新鉴定或补充鉴定的申请。
第62条 律师对涉及个人隐私的证据应当保密，需要在法庭上出示的，应事先告知法庭，以不公开方式举证，不宜在公开开庭时出示。
第63条 代理律师在法庭辩论中，应当围绕争议焦点，综合本案的客观证据，结合医学科学原理、医疗实践及诊疗规范等，对医疗行为是否存在过错、过错责任程度、赔偿标准、赔偿项目等发表针对性意见；律师发表辩论意见后，要注意提示委托人是否陈述补充辩论意见。
第64条 由于医疗纠纷案件的专业性，庭审结束后，律师应及时向人民法院提交书面代理意见。
第65条 律师签收医疗纠纷案件判决后，应当及时告知委托人判决内容，并尽快将判决书交付给委托人，同时，应当听取委托人对判决的意见，明确是否上诉，告知委托人上诉方式和期限。
第五章 医疗损害鉴定
第66条 涉及医疗专业性问题，医患双方均有权向人民法院申请进行医疗损害鉴定或者进行与医疗损害有关的伤残等级、护理依赖等相关鉴定。
第67条 医患双方在诉讼中，均可向人民法院申请委托市级以上医学会或具有相应资质的鉴定机构进行医疗损害鉴定。
医患双方在诉讼前也可共同委托市级以上医学会或具有相应资质的司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。
第68条 医患双方申请医疗损害鉴定，由人民法院组织双方当事人对病历资料和其他鉴定材料进行质证，未经质证的材料不能作为鉴定依据。
当事人在质证过程中，对病历资料及鉴定所需其他证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议的具体内容和理由，由人民法院先行组织双方当事人进行质证。经过质证仍不能达成一致意见，人民法院经审查认为异议成立的，由提出异议的当事人申请委托文书鉴定。
双方共同委托市级以上医学会或具有相应资质的鉴定机构进行医疗损害鉴定，双方提交的鉴定材料应当在鉴定前进行质证，就双方质证认可的鉴定材料进行鉴定，否则，医学会或相关鉴定机构不予受理鉴定。
第69条 市级以上医学会或具有相应资质的鉴定机构进行医疗损害鉴定时，根据委托人的要求，医疗损害鉴定机构可以举行听证会，医患双方应当参加，并可以就有关问题在召开听证会时咨询鉴定专家。
第70条 当事人申请医疗损害鉴定，应在申请书中写明要求鉴定机构对涉案诊疗行为有无过错、诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、诊疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小，作出明确的鉴定意见；患者构成伤残的，同时明确伤残程度鉴定适用标准，要求鉴定机构作出伤残等级评定。
第71条 人民法院受理当事人医疗损害鉴定申请后，医患双方当事人应当：
71.1 书写医疗损害鉴定陈述意见和答辩意见：
71.1.1 写明陈述人或答辩人的基本信息；
71.1.2 根据现有病史资料和客观事实，依照时间的先后顺序描写诊疗过程，如患者在多家医疗机构就诊的，也应当按时间顺序注明；同时应写明患者目前的损害后果；
71.1.3 归纳医疗损害争议焦点，分析医方是否存在医疗过错及该过错与损害后果是否存在因果关系等事项的观点或看法。在陈述或答辩时，应当根据法律、法规、规章及诊疗常规和规范，结合诊疗事实，对医疗机构存在的过错，或医疗机构不存在过错进行分析，并适当引用医学理论、医学文献、医疗操作规程、法律规定等资料，以印证已方的观点，并提供相应的证据。
71.2 医患双方当事人在收到鉴定机构受理通知或人民法院受理医疗损害鉴定通知后，应当及时向鉴定机构或人民法院提交鉴定所需的材料（病历资料、影像资料等）、书面陈述或答辩意见、证据等。
71.3 子鉴定专家的构成及抽取
71.3.1 司法鉴定机构的鉴定专家组的专业构成一般由司法鉴定机构确定并指派，司法鉴定机构可以根据医疗损害鉴定的专业技术、难易程度聘请临床医师参与鉴定；
71.3.2 医学会医疗损害鉴定的鉴定专家组由医患双方当事人和医学会抽取，在抽取鉴定专家组时，应当考虑：
71.3.2.1 如医学会对重要的争议要点所需的专家组未考虑，律师应当提出建议；
71.3.2.2 涉及死因、伤残等级鉴定的，律师可提出抽取法医参加专家鉴定组；
71.3.2.3 当事医疗机构、患者就诊的医疗机构、与当事医疗机构或医生有利害关系的医疗机构或医生、法医等可能影响公正鉴定的，律师应当提出回避申请。
71.4 鉴定会或听证会召开的程序
71.4.1 患方当事人向鉴定专家或司法鉴定人陈述诊疗事实，并依据法律规定、诊疗规范和证据指出医疗行为存在过错，同时分析过错的医疗行为与患方医疗损害后果之间存在因果关系；
71.4.2 医方提出答辩意见，根据患方的诊疗事实，依据法律规定、诊疗规范和证据指出医疗行为不存在过错，或过错责任较小，同时分析医方的医疗行为与患方医疗损害后果之间是否因果关系；
71.4.3 专家提问，医患双方当事人应当如实回答鉴定专家的提问；
71.4.4 陈述及回答问题时，医患双方当事人应当注意尊重事实和医学规范，不要过度情绪化，使用过激的语言，避免发生冲突。
第72条 鉴定过程中，医学会或鉴定机构认为需要向双方当事人提问或补充鉴定资料的，当事人应当予以配合。
第73条 代理律师收到医疗损害鉴定意见后，应当及时向当事人送达医疗损害鉴定书，并听取当事人对医疗损害鉴定结论的意见。
第74条 如当事人对医疗损害鉴定意见持有异议，应当及时准备材料申请重新鉴定。
第75条 因药品、医用设备、医疗器械、血液制品存在质量缺陷需要鉴定的，当事人应当向人民法院申请委托有相应资质的机构进行医疗用（产）品质量的鉴定。
医患双方在诉讼前也可共同委托有相应资质的机构进行医疗用（产）品质量的鉴定。
第六章 与医疗损害相关的鉴定程序
第76条 行为能力鉴定程序
对涉及精神疾患或患者处于神志不清的医疗纠纷案件，在提起民事诉讼时，律师应协助当事人向法院提起行为能力司法鉴定申请，并提供相关的鉴定材料。
第77条 司法文检鉴定程序
病历资料或其他证据有伪造、篡改的，律师应协助当事人向法院提起司法文检鉴定申请。文检鉴定项目一般包括：签名笔迹鉴定，是否连续书写笔迹鉴定，添加、篡改笔迹鉴定等。
第78条 误工休息期、营养期限鉴定程序
发生医疗损害后果不论是否构成伤残等级，该医疗损害后果造成患者需要休息，以及患者住院期间或出院后需要增加营养而发生的费用，可以委托司法鉴定机构作出鉴定。
第79条 护理期限及护理依赖程度鉴定程序
发生医疗损害后果不论是否构成伤残等级，该医疗损害后果造成患者部分或全部丧失生活自理能力需要他人护理的，可以委托司法鉴定机构进行护理期限和护理依赖程度鉴定。
第80条 医疗依赖鉴定程序
对医疗过错行为造成患者伤残，为维持或恢复组织、器官生理功能需要继续治疗而产生的医疗依赖，可以委托司法鉴定机构对患者的医疗依赖期限及费用标准进行鉴定和评估。
第81条 医疗器械、药品质量鉴定
对医疗损害责任纠纷中因医疗器械、药品质量产生争议，可申请由相关资质的司法鉴定机构通过鉴定予以确定。
第82条 尸体解剖注意事项
81.1 注意发现致死原因，病变组织和损害器官；
81.2 对疑是过敏或药物反应的，要求提取心血和喉头组织；
81.3 对于植入器械引起死亡的案例要求保留该器械，以备鉴定；
81.4 对于超过法定尸检时间的，如果影响死因判定的，应当坚持尸检请求；
81.5 双方认可鉴定结论的，及时建议处理尸体；
81.6 注意对重要器官组织的提取，关键器官组织如脑垂体、心脏、肝脏、肺脏、肾脏、胰腺要求提取完整；
81.7 律师代表委托人签字时，要详细阅读解剖记录后进行签字；如发现重要描述没有记录时，可要求当场补记；
81.8 律师代表委托人参加死亡原因鉴定时，应当提供病历资料；
81.9 律师代为委托死亡原因司法鉴定时，在司法鉴定委托书中应当明确委托鉴定事项。
第七章 医疗纠纷第三方调解程序
第83条 医疗纠纷发生后，医患双方可共同向医疗纠纷第三方调解机构申请调解；第三方调解机构不接受单方申请。
第84条 医患双方当事人向第三方调解机构申请调解时，应当提供书面调解申请，在调解申请中应当明确具体要求，以及对医疗纠纷调解的意见。
第85条 当事人应当按照第三方调解机构的要求提供医疗纠纷陈述或答辩意见，并提供相应的证据材料。
第86条 医患双方当事人经第三方调解机构调解达成调解协议的，应当签订书面调解协议；如调解不能达成协议，医患双方当事人可向人民法院起诉。
第八章 附则
第87条 本指引由安徽省律师协会负责解释；自安徽省律师协会常务理事会通过之日起实施。
第88条 制定本指引是为全省律师提供办理医疗纠纷案件的借鉴、经验和指导，并非强制性或规范性规定，仅供律师在实际业务中参考。
第89条 本指引是根据现行的法律法规及规范性文件并结合当前医疗纠纷案件的实务所制定，如与新的法律、法规、规章、司法解释及规范性法律文件相抵触的，以新颁布的法律、法规、规章、司法解释及规范性法律文件为准。
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